Приложение N 7. Медицинское заключение о допуске к участию в тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях КХЛ (индивидуальное) (рекомендуемая форма)

Приложение N 7
правил вида спорта "хоккей"

Медицинское заключение
о допуске к участию в тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях КХЛ (индивидуальное)

(рекомендуемая форма)

Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта

Медицинское заключение
о допуске к участию в тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях КХЛ

         Реестровый номер заключения _________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Реестровый номер спортсмена _____________________________________________

Дата выдачи, название выдавшего органа __________________________________

Название мероприятия ____________________________________________________

Вид спорта (при наличии) ________________________________________________

Спортивная дисциплина (при наличии) _____________________________________

Этап спортивной подготовки (при наличии) ________________________________

      По  результатам  медицинского  осмотра,  углубленного  медицинского

обследования

ДОПУЩЕН
комиссией (вычеркнуть лишнее)

- к участию в спортивных соревнованиях

Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (да/нет)

Описать: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________

Медицинское заключение действительно до (указать дату) __________________

Ответственное лицо медицинской организации ___________/_________________/

                                             Подпись   Фамилия, инициалы

Печать медицинской организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________