Приложение 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление государственной социальной
помощи на основании социального контракта
в Чукотском автономном округе"

Заявление
о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта ¹

В Государственное казённое учреждение

"Чукотский окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения"

Прошу назначить государственную социальную помощь на основании социального контракта (далее - социальный контракт).

1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 3
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 4
	(номер записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства 4	да/нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга 5
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства 5	да/нет (нужное подчеркнуть)
Место работы 6
ИНН работодателя (налогового агента) 7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Основное мероприятие, по которому желаю заключить социальный контракт
Желание в рамках социального контракта пройти дополнительное обучение/ профессиональную переподготовку 13	да/нет (нужное подчеркнуть)
Наличие подготовленного бизнес-плана 14	да/нет (нужное подчеркнуть)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
2. Сведения о супруге заявителя 15
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы 6
ИНН работодателя (налогового агента) 7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы	да/нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
3. Сведения о детях заявителя 16
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 17	да/нет (нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 18	да/нет (нужное подчеркнуть)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы 19	да/нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 19	да/нет (нужное подчеркнуть)
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 20	да/нет (нужное подчеркнуть)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством) Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими Члены вашей семьи находятся в розыске Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите (проходят) военную службу в настоящее время Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской и области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов 21
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 22 Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов 23 (рублей, копеек) ___________________________________________________________ Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью Вы или члены вашей семьи получали доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, доходы от занятия частной практикой и доходы по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам
4. Заполните соответствующую информацию о доставке государственной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу государственную социальную помощь на основании социального контракта выплачивать через кредитную организацию:
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя
Дата "__" ________ 20__ года	Подпись заявителя _____________________

______________________________

¹ _{В случае обращения с целью изменения способа доставки государственной социальной помощи на основании социального контракта подается заявление по форме, предусмотренной Приложением 2 к Положению о порядке назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта в Чукотском автономном округе, утверждённому Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 9 апреля 2021 года N 104.}

² _{В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность:}

_{паспорта гражданина Российской Федерации - указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт;}

_{свидетельства о рождении - указываются реквизиты записи акта о рождении (номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния).}

³ _{Указывается адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания).}

⁴ _{Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "вдовец (вдова)" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "разведен (разведена)".}

⁵ _{Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), статус "вдовец (вдова)".}

⁶ _{Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.}

⁷ _{Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.}

⁸ _{Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.}

⁹ _{Социальный контракт по мероприятию "Поиск работы" заключается на срок не более девяти месяцев, и предусматривает денежные выплаты в размере регионального прожиточного минимума для трудоспособного населения в течение одного месяца после заключения социального контракта, а также в течение трех месяцев после трудоустройства. В рамках этого мероприятия гражданину может быть оказана помощь в профессиональной ориентации (подбор подходящих вакансий, постановка на учет в центре занятости населения, помощь в разработке резюме и т.д.). Также перед трудоустройством гражданину может быть организована оплачиваемая стажировка на потенциальном месте работы (на срок не более трех месяцев). Возмещение расходов работодателю на прохождение стажировки осуществляется в размере фактически понесенных расходов, но не более минимального размера оплаты труда за один месяц с учетом размера страховых взносов. В рамках указанного мероприятия также возможно пройти профессиональное обучение или получить дополнительное профессиональное образование и получать стипендию в период обучения (в размере половины региональной величины прожиточного минимума для трудоспособного населения). Стоимость курса обучения на одного обучающегося не может превышать 30 тыс. рублей.}

¹⁰ _{Социальный контракт по мероприятию "Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности" может быть заключен на период до 12 месяцев. В рамках такого мероприятия гражданину может быть оказано комплексное содействие в разработке и доработке (при необходимости) бизнес- плана. При организации своего дела объем поддержки по такому направлению может достигать 350 тыс. рублей. Выделенные средства можно направить на приобретение основных средств, материально-производственных запасов, покрытие расходов, связанных с подготовкой и оформлением разрешительной документации, приобретение программного обеспечения и (или) неисключительных прав на программное обеспечение, приобретение носителей электронной подписи, принятие имущественных обязательств, размещение и (или) продвижение продукции (товаров, работ, услуг) на торговых площадках (сайтах), функционирующих в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также в сервисах размещения объявлений и социальных сетях. Одним из обязательных требований является государственная регистрация в качестве индивидуального предпринимателя или постановка на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход. В рамках указанного мероприятия гражданин проходит тестирование для определения уровня предпринимательских компетенций до заключения социального контракта. В случае получения неудовлетворительного результата тестирования гражданину будет предложено пройти обучение для развития предпринимательских компетенций до заключения социального контракта. При этом в рамках указанного мероприятия также возможно пройти профессиональное обучение или получить дополнительное профессиональное образование. Стоимость курса обучения на одного обучающегося не может превышать 30 тыс. рублей.}

¹¹ _{Социальный контракт по мероприятию "Ведение личного подсобного хозяйства" может быть заключен на период до 12 месяцев. Размер единовременной выплаты составляет до 200 тыс. рублей. Средства можно потратить на приобретение товаров, необходимых для ведения личного хозяйства, основных средств товаров, а также продукции, относимой к сельскохозяйственной продукции, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июля 2006 года N 458 "Об отнесении видов продукции к сельскохозяйственной продукции и к продукции первичной переработки, произведенной из сельскохозяйственного сырья собственного производства". Также гражданам оказывается комплексное содействие в производстве и сбыте произведенной продукции. Одним из обязательных требований является постановка на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход. В рамках указанного мероприятия гражданин проходит тестирование для определения уровня предпринимательских компетенций до заключения социального контракта. В случае получения неудовлетворительного результата тестирования гражданину будет предложено пройти обучение для развития предпринимательских компетенций до заключения социального контракта. При этом в рамках указанного мероприятия также возможно пройти профессиональное обучение или получить дополнительное профессиональное образование. Стоимость курса обучения на одного обучающегося не может превышать 30 тыс. рублей.}

¹² _{Для граждан, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, предусмотрено заключение социального контракта по иным мероприятиям, направленным на ее преодоление. В рамках таких мероприятий гражданину предоставляется ежемесячная денежная выплата в размере регионального прожиточного минимума для трудоспособного населения. Такой контракт заключается на срок не более шести месяцев. Средства можно потратить на приобретение товаров с целью удовлетворения текущих потребностей семьи получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта (продукты питания, одежда, обувь, лекарства и т.д.).}

_{13 Заполняется в случае, если заявитель в графе "Основное мероприятие, по которому желаю заключить социальный контракт" указал "Поиск работы" / "Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности" /" Ведение личного подсобного хозяйства".}

¹⁴ _{Заполняется в случае, если заявитель в графе "Основное мероприятие, по которому желаю заключить социальный контракт" указал "Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности". Подготовленный бизнес-план (при наличии) прикрепляется к заявлению.}

¹⁵ _{Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "состою в браке".}

¹⁶ _{Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи заявителя, в отдельности (при наличии таких детей).}

¹⁷ _{Заполняется, если в графе "Заявитель является для ребенка" статус "иной законный представитель".}

¹⁸ _{Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.}

¹⁹ _{Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.}

²⁰ _{Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи" статус "да".}

²¹ _{В случае постоянного проживания на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов документы (сведения), необходимые для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта, представляются лично в орган социальной защиты населения, в том числе без перевода на русский язык.}

²² _{Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:}

_{сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от занятия частной практикой в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;}

_{сумму доходов в виде процентов по номинальным счетам (вкладам) в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством).}

²³ _{Указывается совокупная сумма полученных алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.}

______________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________ N____________ выдан ________________________________________

_____________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном казённом учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребёнка (детей)__________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии пунктом 2.3 раздела 2 Положения о порядке назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта в Чукотском автономном округе, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 9 апреля 2021 года N 104.

Данные о представителе

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________ N _____________ выдан__________________________________

_____________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Согласие даётся мной для заключения социального контракта. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребёнка (детей), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными моего (моих) ребёнка (детей).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное казённое учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в праве продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации на Государственное казённое учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" функций, полномочий и обязанностей.

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 2.3 раздела 2 Положения о порядке назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта в Чукотском автономном округе, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 9 апреля 2021 года N 104, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с предоставлением регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

(дата)		(подпись)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

_____________________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1.____________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________________________

Общее количество листов _______________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _________________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ года

_____________________ ______________________________________________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)