Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 12.08.2024 N 337а

В Департамент спорта Томской области

_________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________,

адрес места жительства:

_________________________________________

адрес регистрации: ________________________

_________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

серия ______________ N ____________________

выдан ____________________________________

(Дата выдачи, наименование органа)

_________________________________________

код подразделения _________________________

индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________

номер телефона ___________________________

(При наличии)

Заявление

Прошу установить мне ежемесячное дополнительное материальное обеспечение за награду: ________________________________________

_____________________________________________________________

звание: _______________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копии документов, подтверждающих наличие наград и званий, ________

_____________________________________________________________

2) согласие на обработку персональных данных.

Выплату прошу перечислять на счет N _____________________________,

открытый в ____________________________________________________

(Наименование кредитной организации)

Реквизиты банка: индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ______, банковский идентификационный код (БИК) _____________________, код причины постановки на учет (КПП) ___________________ либо производить через оператора почтовой связи:

_____________________________________________________________

(Указать полный почтовый адрес)

Обязуюсь информировать Департамент спорта Томской области об изменении (прекращении) обстоятельств, влияющих на получение дополнительного материального обеспечения, в течение пяти дней со дня возникновения таких обстоятельств.

__________________	________________________
(Дата)	(Личная подпись)