Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Костромской области
от 13 августа 2024 г. N 282-а

Форма

(на фирменном бланке, или ставится       Директору департамента природных

угловой  штамп заявителя (при наличии))  ресурсов и охраны Окружающей

                                         среды Костромской области

                                Заявление

    о предоставлении права пользования участком недр местного значения

     Данные о заявителе: ________________________________________________

                          (для юридического лица - полное наименование и

                                организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

 ИНН, ОРГН; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество

                             (при наличии),

_________________________________________________________________________

             ИНН, ОГРНИП; юридический и почтовый адреса)

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для _____________________________________________________________________

                            (вид пользования)

     Срок пользования ___________________________________________________

     Местонахождение участка недр местного значения

_________________________________________________________________________

     Земельный участок (земельные участки), в пределах которого (которых)

расположен участок недр местного значения, содержащий   подземные   воды,

зарегистрирован (зарегистрированы) под кадастровым номером  (кадастровыми

номерами) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (если земельный участок не поставлен на кадастровый учет, указывается

                          "не зарегистрирован")

     Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения  о   соответствии

водного объекта санитарным правилам и условиям безопасного для   здоровья

населения использования водного объекта

_________________________________________________________________________

                           (номер, дата документа)

     Место жительства, данные документа, удостоверяющего  личность, - для

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

     Телефон/ факс заявителя: ___________________________________________

     Перечень прилагаемых документов ____________________________________

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно:

_________________________________________________________________________

                   (способ уведомления и адрес)

"__" ____________ 20__ года

  (дата подачи заявления)

______________________________/__________________________________________

     (подпись заявителя)                   (Ф.И.О. полностью)

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

в    соответствии    со   статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  получения  права  пользования  участком  недр местного значения, а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных", со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

для получения права пользования участком недр местного значения.<*>

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________ ______________________________________ "__" _______ 20__ г.

  (подпись)             (фамилия, инициалы)                 (дата)

------------------------------

     <*> Согласие на обработку персональных  данных   дается   в   случае

обращения за получением права пользования участком недр местного значения

представителя юридического лица по доверенности.