Приложение. Форма обращения

Приложение
к Регламенту

                               Форма обращения

          (оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии))

               Администрация Лузского муниципального округа

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование инвестора)

просит оказать   содействие  по  реализации    на  территории    Лузского

муниципального округа инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

                      (название инвестиционного проекта)

     1. Основная информация об инвесторе:

наименование инвестора: _________________________________________________

                                 (полное наименование инвестора)

основной вид деятельности инвестора: ____________________________________

реквизиты инвестора: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (юридический и фактический адреса, ИНН, ОГРН, КПП,

                  телефон/факс, адрес электронной почты)

Ф.И.О. и должность руководителя: ________________________________________

     2.  Основная  информация  о  реализуемом  и  (или)     планируемом к

реализации  инвестиционном проекте:

     полное    наименование                 инвестиционного      проекта:

_________________________________________________________________________

отрасль,    в    которой    реализуется       инвестиционный      проект:

_________________________________________________________________________

краткая     характеристика     инвестиционного    проекта    (содержание,

планируемые      результаты) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

муниципальное   образование,   на    территории   которого    планируется

реализация     инвестиционного                                   проекта:

_________________________________________________________________________

год      начала  реализации  инвестиционного проекта: ___________________

год  окончания реализации    инвестиционного проекта: ___________________

срок  окупаемости          инвестиционного проекта: _____________________

объем  инвестиций по инвестиционному проекту  (млн. рублей): ____________

количество  новых  рабочих    мест/средняя    заработная     плата  (тыс.

рублей): __ _________

формы   государственной   (муниципальной)   поддержки,    о       которых

необходима      информация: _____________________________________________

потребность      в      энергоресурсах             и      инфраструктуре:

_________________________________________________________________________

     3.   Контактные   данные   лица   инвестора,       ответственного за

взаимодействие     с администрацией Лузского    муниципального округа при

рассмотрении  и сопровождении инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О.,  должность,  контактный  телефон/факс,  адрес   электронной

                         почты,  адрес местонахождения)

     4. Инвестор (заявитель) подтверждает:

вся  информация,  содержащаяся  в    обращении  и    прилагаемых к    ней

документах, является достоверной;

инвестор (заявитель) не находится   в  стадии  реорганизации,  ликвидации

или банкротства, а также не  ограничен  иным  образом  в   соответствии с

действующим законодательством.

     Инвестор (заявитель) не  возражает  против  доступа  к   указанной в

обращении  информации  всех  лиц,  участвующих  в  экспертизе    и оценке

обращения      и приложенных к нему документов, в том числе бизнес-плана.

     5.  Перечень  прилагаемых  к  обращению   документов   с   указанием

количества страниц: __________________

     Приложение бизнес-плана является обязательным.

     Должность   руководителя   инвестора   (заявителя)   _______________

________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

________________________

        (подпись)