Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Перми
от 14.08.2024 N 645

                                     В департамент образования

                                     администрации города Перми

                                     ___________________________________,

                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     контактные телефоны:

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     адрес электронной почты:

                                     ____________________________________

                                 Заявление

     Прошу поставить на учет моего ребенка ______________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

     для  направления   в   муниципальное   образовательное   учреждение,

реализующее образовательные программы дошкольного образования.

     Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________номер____________

     выдано _____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     запись акта о рождении N____________________________________________

     дата записи акта о рождении_________________________________________

     дата выдачи_________________________________________________________.

     Адрес места  жительства  (пребывания)  ребенка  (в   соответствии со

свидетельством  о   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания):

______________________________________________________________________.

     Адрес       места       фактического              проживания ребенка

______________________________________________________________________.

     Законный     представитель     (мать, отец, иные лица):

______________________________________________________________________.

                              (Ф.И.О.)

     Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя):

     паспорт: серия _______________ номер _______________________________

     выдан

________________________________________________________________,

     дата                                                          выдачи

___________________________________________________________.

     Реквизиты  иного  документа,   удостоверяющего   личность   родителя

(законного                                                 представителя)

______________________________________________________.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии)

_________________________________________________________________.

     Желаемое муниципальное образовательное учреждение  (1  приоритетное)

______________________________________________________________________.

     Данное муниципальное  образовательное  учреждение  посещает  старший

ребенок       из       семьи                    (заполняется при наличии)

__________________________________

______________________________________________________________________.

     (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

     Желаемые  муниципальные  образовательные  учреждения  (не    более 2

дополнительных) _______________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Желаемый год поступления в муниципальное образовательное  учреждение

______________________________________________________________________.

     Режим пребывания________________________________________________.

     Язык образования_________________________________________________.

     Ребенок  нуждается  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

     Ребенок нуждается в создании  специальных  условий  для  организации

обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с  индивидуальной

программой  реабилитации  инвалида  (при  наличии)  (да  /  нет)  (нужное

подчеркнуть).

     Направленность дошкольной группы________________________________.

     Право на специальные меры поддержки (гарантии)  отдельных  категорий

граждан и их семей (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Фамилия(ии), имя(ена), отчество(а) (при наличии),  дата(ы)  рождения

ребенка (детей)  (при  наличии  у  ребенка  полнородных  и  неполнородных

братьев  и  (или)  сестер,  обучающихся  в  МОУ,   выбранном   родителями

(законными                                               представителями)

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

     Согласен на обработку  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

"___" ______________ 20___ г.

_______________________________

           (подпись)