Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Перми
от 14.08.2024 N 645

                                        Руководителю

                                        _________________________________

                                          (наименование муниципального

                                          образовательного учреждения)

                                        ________________________________,

                                          (Ф.И.О. родителя (законного

                                            представителя) полностью)

                                        проживающего по адресу:

                                        ________________________________,

                                          (место жительства родителя

                                           (законного представителя)

                                        контактный телефон: ______________,

                                        адрес электронной почты:

                                        _________________________________

                                     Заявление

     Прошу принять моего ребенка _______________________________________

                                  (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка)

     ___________________________________________________________________

     в__________________________________________________________________

            (наименование муниципального образовательного учреждения)

     с__________________________________________________________________.

                                   (дата)

     Режим пребывания ________________________________________________.

     Свидетельство о рождении ребенка: серия _________номер______________

     выдано______________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     запись акта о рождении N____________________________________________

     дата записи акта о рождении_________________________________________

     дата выдачи _______________________________________________________.

     Адрес места  жительства  (пребывания)  ребенка  (в   соответствии со

свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания):

     ___________________________________________________________________.

     Адрес места фактического проживания ребенка_________________________

     ___________________________________________________________________.

     Законный представитель (мать, отец, иные лица):

     ___________________________________________________________________.

                             (Ф.И.О. полностью)

     Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя):

     паспорт: серия_______________ номер_________________________________

     выдан _____________________________________________________________,

     дата выдачи _______________________________________________________.

     Реквизиты  иного  документа,   удостоверяющего   личность   родителя

(законного представителя) _______________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии)

______________________________________________________________________.

     Язык образования _________________________________________________.

     _______________ _____________ ____________________________________

      (дата) (подпись) (Ф.И.О.)

     Ребенок  нуждается  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

     Ребенок нуждается в создании  специальных  условий  для  организации

обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с  индивидуальной

программой  реабилитации  инвалида   (при   наличии)     (да/нет) (нужное

подчеркнуть).

     Направленность группы __________________________________________.

     Право на специальные меры поддержки (гарантии)  отдельных  категорий

граждан и их семей (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

     Фамилия(-ии),  имя(-ена),  отчество(-а)  (при   наличии),   дата(-ы)

рождения  ребенка  (детей)  (при  наличии   у   ребенка     полнородных и

неполнородных братьев  и  (или)  сестер,  обучающихся  в  МОУ,  выбранном

родителями (законными представителями)___________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _____________________________________________________________;

     2. _____________________________________________________________;

     3. _____________________________________________________________.

     _______________ _____________ ____________________________________

        (дата)         (подпись)                 (Ф.И.О.)

     С Уставом, лицензией на осуществление образовательной  деятельности,

образовательными программами  и  другими  документами,  регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,     права и

обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а).

     _______________ _____________ ____________________________________

         (дата)        (подпись)               (Ф.И.О.)

     С  правовым  актом  администрации   города   Перми   о   закреплении

образовательных организаций  за  конкретными  территориями  города  Перми

ознакомлен(-а).

     _______________ _____________ ____________________________________

         (дата)        (подпись)               (Ф.И.О.)

     Согласен на обработку  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

     _____________ _______________ ____________________________________

        (дата)        (подпись)                (Ф.И.О.)