Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения на строительство"

           Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

"__" __________ 20___ г.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

 федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

     субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления,

                              организации)

     Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

     1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

     2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер   телефона   и   адрес   электронной          почты для связи:

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ____________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

______________________ __________________________________________________

      (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии))