Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации города
от 14.08.2024 N 81-нп

N ________ "____" __________ 20___ г. (Номер и дата регистрации в Реестре проектных инициатив)

Форма проектной инициативы

ПРОЕКТНАЯ ИНИЦИАТИВА
"Полное наименование проекта"
("краткое наименование проекта")

1. Общие сведения
Инициатор проекта
Документ-основание для инициирования проекта
Целевые группы

2. Описание предлагаемого проекта
Задача (задачи) проекта
Показатели проекта
Мероприятие (результаты) проекта
Месяц, год начала
Месяц, год завершения
Расходы на реализацию, тыс. руб.

3. Предлагаемые участники команды проекта
Куратор проекта	(ФИО)	(должность)
Заказчик проекта	(ФИО)	(должность)
Руководитель проекта	(ФИО)	(должность)
Администратор проекта	(ФИО)	(должность)
Участники проекта	(ФИО)	(должность)

4. Дополнительные сведения
Связь со стратегией социально-экономического развития
Связь с государственными программами Российской Федерации, Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальными программами города Нефтеюганска
Включение проекта в портфель проектов
Взаимосвязь с другими проектами
Дополнительные сведения

5. Финансовое обеспечение реализации проекта
N п/п	Наименование мероприятия (результата) и источники финансового обеспечения	Объем финансового обеспечения по годам, тыс. рублей				Всего (тыс. рублей)
		N	N+1	...	N+n
1	2	3	4	5	6	7
1.	(указывается наименование задачи)
1.1.	(указывается наименование мероприятия (результата), всего
1.1.1.	Бюджет автономного округа (всего), из них:
	в том числе межбюджетные трансферты из федерального бюджета (справочно)
	в том числе межбюджетные трансферты из иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (справочно)
1.1.1.1	межбюджетные трансферты местным бюджетам
1.1.1.2	межбюджетные трансферты бюджету территориального государственного внебюджетного фонда (бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования)
1.1.2.	Бюджет территориального государственного внебюджетного фонда (бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования)
1.1.3.	Местный бюджет
1.1.4.	Внебюджетные источники
ИТОГО ПО ПРЕДЛАГАЕМОМУ ПРОЕКТУ:
в том числе: Бюджет автономного округа
Бюджет территориального государственного внебюджетного фонда (бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Местный бюджет
Внебюджетные источники

Приложения: (указываются при наличии)

Инициатор _________________ ___________ _____________________

                (подпись) (инициалы, фамилия, должность)

Лист согласования (визирования) к проектной инициативе
"краткое наименование проекта"

Организация	Проектная роль	Виза	Дата	Комментарий	Приложение	Должность	Ф.И.О.