Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 13.08.2024 N 321

Приложение 7
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
предоставления государственной услуги
"Выплата ежегодной денежной помощи
на обеспечение детей из многодетных
семей, в период их обучения
в общеобразовательной организации
города Севастополя, школьной
и спортивной формой"
(в редакции приказа Департамента
труда и социальной защиты населения
города Севастополя
от 13.08.2024 N 321)

                           Заявление

    на выплату ежегодной денежной помощи на обеспечение детей из

многодетных семей в период их обучения в общеобразовательной организации

        города Севастополя школьной и спортивной формой

                    1. Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

        с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия______номер______________________,

дата выдачи______________________, кем выдан_______________________,

код подразделения ОВД_________________, гражданство________________,

дата рождения______________________место рождения__________________.

СНИЛС:__________________; контактный телефон: 8 (_____)____________;

ИНН:___________________; адрес электронной почты:__________________.

               Сведения о месте жительства, месте пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,  квартиры)  на  основании

записи в паспорте или  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту

жительства или месту пребывания (если предъявляется не  паспорт,  а  иной

документ, удостоверяющий личность))

              Сведения о месте фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

          пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Семейное положение (в браке не состою (не состояла), состою в браке,

в разводе, вдовец (вдова))______________________________________________.

Реквизиты актовой записи о

расторжении (заключении) брака <1>:     _________________________________

                                               (номер актовой записи)

                                        _________________________________

                                        (дата составления актовой записи)

                                        _________________________________

                                         (орган ЗАГС, где составлена

                                               актовая запись)

Реквизиты актовой записи о

смерти супруга (супруги) <2> ____________________________________________

                                            (номер актовой записи)

                                           ______________________________

                                             (дата составления актовой

                                                     записи)

                                           ______________________________

                                           (орган ЗАГС, где составлена

                                                актовая запись)

Фамилия, имя, отчество (при

наличии), дата рождения,

СНИЛС нетрудоспособного лица,

за которым осуществлялся уход в

период расчета среднедушевого

дохода семьи <3>                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                      Дополнительные сведения

Отбывал (отбывала) наказание в                       ДА/НЕТ

местах лишения свободы в период,               (нужное  подчеркнуть)

за  который рассчитывается

среднедушевой доход семьи

Была беременной шесть месяцев и                      ДА/НЕТ

более в период расчета                         (нужное подчеркнуть)

среднедушевого дохода семьи и

(или) на день подачи заявления

Была применена мера пресечения в                     ДА/НЕТ

виде заключения под стражу в                   (нужное подчеркнуть)

период, за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи

                2. Сведения о супруге заявителя (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в  соответствии

              с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия______номер______________________,

дата выдачи______________________, кем выдан_______________________,

код подразделения ОВД_________________, гражданство________________,

дата рождения______________________место рождения__________________.

СНИЛС:__________________; контактный телефон: 8 (_____)____________;

ИНН:___________________; адрес электронной почты:__________________.

            Сведения о месте жительства, месте пребывания

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,  квартиры)  на  основании

записи в паспорте или  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту

жительства или месту пребывания (если предъявляется не  паспорт,  а  иной

                 документ, удостоверяющий личность))

              Сведения о месте фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

                     Дополнительные сведения

Отбывал (отбывала) наказание в                       ДА/НЕТ

местах лишения свободы в период,               (нужное  подчеркнуть)

за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи

Была беременной шесть месяцев и                      ДА/НЕТ

более в период расчета                         (нужное подчеркнуть)

среднедушевого дохода семьи и

(или) на день подачи заявления

Была применена мера пресечения в                     ДА/НЕТ

виде заключения под стражу в                   (нужное подчеркнуть)

период, за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи

Является гражданином, призванным                     ДА/НЕТ

на военную службу по мобилизации               (нужное подчеркнуть)

в Вооруженные Силы Российской Федерации

                   3. Сведения о доверенном лице

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в  соответствии

        с документом, удостоверяющим личность доверенного лица)

Паспортные данные заявителя: серия______номер______________________,

дата выдачи______________________, кем выдан_______________________,

код подразделения ОВД_________________, гражданство________________,

дата рождения______________________место рождения__________________.

СНИЛС:__________________; контактный телефон: 8 (_____)____________;

ИНН:___________________; адрес электронной почты:__________________.

           Сведения о месте жительства, месте пребывания

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,  квартиры)  на  основании

записи в паспорте или  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту

жительства или месту пребывания (если предъявляется не  паспорт,  а  иной

                  документ, удостоверяющий личность))

     4. Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях

Ф.И.О. (при наличии)	Дата рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	СНИЛС	Сведения об образовательной организации, в которой обучается ребенок
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю

    _________________                       __________________

       (подпись)                                 (Ф.И.О.)

     5. Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если   одно или

несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи  являются

   верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

     +-+Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи

     | |алиментов_____________________________________________руб.

     +-+

     +-+Вы или члены вашей семьи получали доходы от источников за

     | |пределами Российской Федерации.

     +-+

     +-+Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные

     | |выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации,

     +-+выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных

образовательных организациях и образовательных организациях высшего

образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам

подготовки  научно-педагогических кадров, докторантам образовательных

организаций  высшего образования и научных организаций и лицам,

обучающимся в духовных образовательных организациях, а также

компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их

нахождения в  академическом отпуске по медицинским показаниям.

     +-+Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное

     | |содержание судей, вышедших в отставку.

     +-+

     +-+Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые

     | |государственным органом или общественным объединением за время

     +-+исполнения государственных или общественных обязанностей.

     +-+Вы или члены вашей  семьи  получали единовременное пособие при

     | |увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах

     +-+уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах

федеральной службы безопасности, органах государственной охраны

Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации,

таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии

Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской

Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской

Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством

Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной

государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

     +-+Вы или члены вашей семьи получали  пенсии  для  лиц,  проходящих

     | |(проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах

     +-+уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах

федеральной службы безопасности, органах государственной охраны

Российской Федерации, органах  внутренних дел Российской Федерации,

таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии

Российской  Федерации, органах  принудительного исполнения Российской

Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской

Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской

Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы,

связанной с правоохранительной деятельностью.

     +-+Вы или члены вашей семьи получали доходы от осуществления

     | |предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в

     +-+результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства,

в том числе созданного без образования юридического лица, доходы от

занятия частной практикой и доходы по договорам авторского заказа,

договорам об отчуждении исключительного права на результаты

интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам.

     Прошу предоставить мне  ежегодную  денежную  помощь  на  обеспечение

детей из многодетных семей в период  их  обучения  в  общеобразовательной

организации города Севастополя школьной и спортивной формой

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.
4.

Денежную помощь прошу перечислять на следующие реквизиты:

Наименование кредитной

организации:                     ________________________________________

БИК кредитной организации:       ________________________________________

ИНН кредитной организации:       ________________________________________

КПП кредитной организации:       ________________________________________

Номер счета заявителя:           ________________________________________

Почтовое отделение связи:        _______________________________________.

     Мне разъяснено, что  решение  о  предоставлении  либо  об   отказе в

предоставлении  ежегодной  денежной   помощи   принимается   структурными

подразделениями Департамента в срок не  более  10  рабочих  дней   со дня

поступления полного  комплекта  необходимых  документов,  предусмотренных

пунктом 8.1 Порядка выплаты  ежегодной  денежной  помощи  на  обеспечение

детей из многодетных семей в период  их  обучения  в  общеобразовательной

организации города Севастополя школьной и спортивной формой утвержденного

постановлением Правительства Севастополя от 26.05.2016 N 511-ПП.

     В случае принятия  решения  об  отказе  в  предоставлении  ежегодной

денежной помощи  заявитель  уведомляется  письменно  с  указанием  причин

отказа.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     Я  согласна(-ен)  на  обработку  своих   персональных     данных, на

проведение органами социальной защиты населения проверки  указанных  мною

сведений о составе семьи, месте ее проживания  и  доходах  каждого  члена

семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.

     Дата "_____"__________20______г.      Подпись заявителя_____________

     Подпись специалиста, принявшего документы___________________________

                                                 (расшифровка подписи)

-----------------------------

     <1> Указываются реквизиты  актовой  записи  о  расторжении   брака в

случае, если заявитель указал в  графе  "Семейное  положение"   статус "в

разводе". Указываются реквизиты актовой записи

     О заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное

положение" статус "состою в браке" либо "вдовец (вдова)".

     <2> Указываются в случае, если заявитель указал  в  графе  "Семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

     <3> Указываются в случае, если заявитель  и  (или)  член  его  семьи

осуществляли уход  за  ребенком-инвалидом  в  возрасте  до  18   лет, или

инвалидом с детства I группы, или инвалидом 1 группы,  или  престарелым,

нуждающимся  по  заключению  лечебного учреждения в постоянном

постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета

среднедушевого дохода  семьи.  В  случае  одновременного

ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются

сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

-----------------------------

                      Расписка-уведомление

     Запрос и документы гражданина_____________________________.

     Регистрационный номер запроса_____________________________.

Перечень документов	Дата	Принял (Ф. И. О., подпись должностного лица)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Дата "____"_________20___г. Подпись заявителя______________

     Подпись специалиста, принявшего документы__________________

                                            (расшифровка подписи)

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме_______________________________руб., удерживаемые

по______________________________________________________________.

 (основание для удержания алиментов, Ф. И. О. лица, в пользу которого

                      производятся удержания)

Иных доходов не имею. Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Дата "____"_________20___г. Подпись заявителя______________