Приложение 2. Анкета кандидата на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы города Таганрога

Приложение 2
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы города Таганрога

                                 Анкета

 кандидата на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы

                            города Таганрога

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (подданство). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Были ли Вы судимы, когда и за что?
7. Привлекались ли Вы к административной ответственности за совершение правонарушений, предусмотренных статьями 20.3, 20.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях? Если да, то когда и по какой статье?
8. Выносилось ли в отношении Вас судебное решение о признании недееспособным? Если да, укажите дату и номер судебного акта и наименование суда.
9. Имеете ли вы статус иностранного агента?

     10. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

     11. Паспорт или документ, его заменяющий

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

     12. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах,   другая   информация,   которую   желаете   сообщить   о  себе)

_________________________________________________________________________

     13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по  совместительству,  предпринимательскую  деятельность  и    т.п.). При

заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,  как  они

назывались в свое время, военную службу записывать с указанием  должности

и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     Подтверждаю, что на дату подачи документов не имею в соответствии  с

Федеральным  законом  от  12.06.2002  N 67-ФЗ  "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации" ограничений пассивного права для избрания выборным должностным

лицом местного самоуправления.

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий  и  обработку

моих персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную  обработку)

согласен (согласна).

"___" _________ 20____ г.                   Подпись _____________________