Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 15 августа 2024 г. N 549

"Приложение N 7
к Условиям и порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты
отдельным категориям
граждан, принимающим
участие в специальной
военной операции

В Администрацию Правительства

Кузбасса

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

1. Фамилия ________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ___________________________________________

4. Дата рождения ___________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

(почтовый индекс, наименование

_____________________________________________________________________________

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

6. Номер телефона __________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

9. Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в размере восемьсот тысяч рублей в соответствии с Законом Кемеровской области - Кузбасса от 16.09.2022 N 95-ОЗ "О мере социальной поддержки отдельным категориям граждан, принимающим участие в специальной военной операции" (далее - денежная выплата).

10. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

11. Настоящим заявлением выражаю согласие Администрации Правительства Кузбасса, расположенной по адресу: г. Кемерово, проспект Советский, д. 62, на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях предоставления денежной выплаты.

(Оборотная сторона заявления)

12. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

13. Реквизиты счета для перечисления:

получатель (Ф.И.О): _________________________________________________

счет получателя: ____________________________________________________

банк получателя: ____________________________________________________

ИНН банка получателя: ______________________________________________

БИК банка получателя: ______________________________________________

корреспондентский счет: _____________________________________________

14. К заявлению прилагаются (нужное подчеркнуть):

1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

2) копия контракта о прохождении военной службы (далее также - контракт);

3) копии выписок из приказа командира войсковой части о зачислении гражданина в списки личного состава отряда (войсковой части), о начале выполнения гражданином задач специальной военной операции, копия выписки из приказа командующего войсками военного округа о заключении контракта;

4) документ, подтверждающий выполнение задач специальной военной операции, выданный командиром войсковой части;

5) копия выписки из приказа командира войсковой части об исключении гражданина из списка личного состава отряда (войсковой части), справка о получении гражданином ранения в ходе специальной военной операции, выданная командиром войсковой части, справка о прохождении военной службы, выданная командиром войсковой части либо военным комиссариатом;

6) документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя гражданина (в случае, если с заявлением обращается представитель гражданина).

15. Обязуюсь незамедлительно сообщить в Администрацию Правительства Кузбасса о досрочном расторжении контракта и (или) об исключении меня из списка личного состава отряда (войсковой части) по собственной инициативе.

16. Подтверждаю, что контракт о прохождении военной службы (контракт о пребывании в добровольческом формировании) заключен мною начиная с 24.02.2022 впервые.

"___" ___________ 20__ г.	_____________	____________________
	(подпись заявителя)	(инициалы, фамилия заявителя)

______________________	_________________	________________
(должность лица, принявшего заявление)	(Ф.И.О.)	(подпись)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата регистрации заявления: "___" _____________ 20__ г.

_____________________	__________________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)".

Приложение N 8
к Условиям и порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты
отдельным категориям
граждан, принимающим
участие в специальной
военной операции

В Администрацию Правительства

Кузбасса

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

1. Фамилия ________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ___________________________________________

4. Дата рождения ___________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

(почтовый индекс, наименование

_____________________________________________________________________________

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

6. Номер телефона __________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

9. Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в размере восемьсот тысяч рублей в соответствии с Законом Кемеровской области - Кузбасса от 16.09.2022 N 95-ОЗ "О мере социальной поддержки отдельным категориям граждан, принимающим участие в специальной военной операции" (далее - денежная выплата).

10. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

11. Настоящим заявлением выражаю согласие Администрации Правительства Кузбасса, расположенной по адресу: г. Кемерово, проспект Советский, д. 62, на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях предоставления денежной выплаты.

(Оборотная сторона заявления)

12. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

13. Реквизиты счета для перечисления:

получатель (Ф.И.О): _________________________________________________

счет получателя: ____________________________________________________

банк получателя: ____________________________________________________

ИНН банка получателя: ______________________________________________

БИК банка получателя: ______________________________________________

корреспондентский счет: _____________________________________________

14. К заявлению прилагаются (нужное подчеркнуть):

1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

2) копия контракта о прохождении военной службы (далее также - контракт);

3) справка о прохождении военной службы, выданная командиром войсковой части либо военным комиссариатом;

4) документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя гражданина (в случае, если с заявлением обращается представитель гражданина).

15. Обязуюсь незамедлительно сообщить в Администрацию Правительства Кузбасса о досрочном расторжении контракта и (или) об исключении меня из списка личного состава войсковой части по собственной инициативе.

16. Подтверждаю, что контракт о прохождении военной службы заключен мною начиная с 21.09.2022 впервые.

"___" ___________ 20__ г.	_____________	____________________
	(подпись заявителя)	(инициалы, фамилия заявителя)

______________________	_________________	________________
(должность лица, принявшего заявление)	(Ф.И.О.)	(подпись)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата регистрации заявления: "___" _____________ 20__ г.

_____________________	__________________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)".