Приложение N 1. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение N 1
к Регламенту
сопровождения инвестиционных проектов,
реализуемых или планируемых к реализации
в муниципальном образовании
Кикнурский муниципальный округ
Кировской области

             Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

N строки		Наименование раздела (подраздела) заявки		Информация раздела заявки
1		2		3
Сведения об инициаторе (-ах) инвестиционного проекта
1.		Полное наименование инициатора инвестиционного проекта
2.		Краткое наименование инициатора инвестиционного проекта
3.		Организационно-правовая форма инициатора инвестиционного проекта
4.		Юридический адрес инициатора инвестиционного проекта
5.		Фактический адрес инициатора инвестиционного проекта
6.		Руководитель инициатора инвестиционного проекта (фамилия, имя, отчество (при наличии)
7.		Собственники инициатора инвестиционного проекта (юридические (или) физические лица)
8.		Вид экономической деятельности в соответствии с ОКВЭД
9.		Контактные данные:
9.1		фамилия, имя, отчество
9.2		телефон
9.3		адрес электронной почты
		Сведения об инвестиционном проекте
10.		Наименование инвестиционного проекта
11.		Сроки реализации инвестиционного проекта
12.		Сроки окупаемости инвестиционного проекта
13.		Место реализации инвестиционного проекта
14.		Стоимость реализации инвестиционного проекта с указанием источников
15.		Этап реализации инвестиционного проекта на момент подачи заявки		Прединвестиционный инвестиционный эксплуатационный
Сведения о задачах в рамках реализации инвестиционного проекта
16.		Перечень основных вопросов, требующих решения, с предполагаемыми сроками реализации		перечень вопросов		сроки реализации
17.		Предполагаемый состав участников сопровождения инвестиционного проекта из числа органа местного самоуправления муниципального образования "Кикнурский муниципальный округ", организаций (исполнительных органов государственной власти Кировской области, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти - при необходимости)		отраслевые (функциональные) органы администрации Кикнурского муниципального округа Кировской области, организации (исполнительные органы государственной власти Кировской области, территориальные органы федеральных органов исполнительной власти (при необходимости)
18.		Инвестиционный проект		инвестиционный проект электронном виде

Прошу рассмотреть представленный инвестиционный  проект   для организации

его  сопровождения  администрацией   Кикнурского  муниципального   округа

Кировской области.

Приложение на ____ л. в ____ экз.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)	______________ (подпись)	______________________________ (расшифровка)
МП дата ____________________