Приложение. Заявление о предоставлении согласия Павловского муниципального округа Нижегородской области на заключение Соглашения о защите и поощрении капиталовложений (присоединение к Соглашению)

Приложение
к Положению о порядке и условиях заключения соглашений
о защите и поощрении капиталовложений со стороны
Павловского муниципального округа
Нижегородской области

Главе местного самоуправления
Павловского муниципального округа
Нижегородской области
______________________________________
от ___________________________________
(полное наименование юридического лица)

Заявление
о предоставлении согласия Павловского муниципального округа Нижегородской области на заключение Соглашения о защите и поощрении капиталовложений (присоединение к Соглашению)

В соответствии с Федеральным законом от 01.04.2020 N 69-ФЗ "О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации", в целях реализации на территории Павловского муниципального округа Нижегородской области инвестиционного проекта: ______________________

________________________________________________________________________________

(наименование инвестиционного проекта)

прошу предоставить документ, подтверждающий согласие Павловского муниципального округа Нижегородской области на заключение Соглашения о защите и поощрении капиталовложений (далее - Соглашение).

Сведения
о заявителе и инвестиционном проекте, реализуемом на территории Павловского муниципального округа Нижегородской области

1.	Сокращенное наименование
2.	ИНН
3.	ОГРН
4.	КПП
5.	ОКПО
6.	ОКВЭД (основной)
7.	Размер уставного капитала
8.	Юридический адрес
9.	Фактический адрес
10.	Адрес электронной почты уполномоченного лица
11.	Телефон уполномоченного лица
12.	Проектная компания (да или нет)
13.	Участник внешнеэкономической деятельности (да или нет)
14.	Наличие ранее заключенного Соглашения дополнительных соглашений к нему, по которым Павловский муниципальный округ Нижегородской области ранее не являлся стороной (да/нет)

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

II. Сведения об инвестиционном проекте

1.	Наименование и общая характеристика проекта
2.	Сфера экономики (вид деятельности), в которой реализуется проект
3.	Общий срок и этапы реализации проекта, а также сроки реализации каждого этапа <1>
4.	Субъект (субъекты) Российской Федерации, на территории которого (которых) предполагается реализация проекта
5.	Участие Российской Федерации в Соглашении (да или нет)
6.	Участие в Соглашении муниципального образования (муниципальных образований) (да или нет, если да, указываются муниципальные образования)
7.	Дата принятия решения уполномоченного органа Заявителя об осуществлении проекта, в том числе об определении объема капитальных вложений (расходов) или решения об утверждении бюджета на капитальные вложения (расходы)
8.	Планируемая дата окончания реализации проекта (завершения стадии эксплуатации)
9.	Общий объем капиталовложений, включая осуществленные капиталовложения (руб.)
10.	Общий объем капитальных вложений (инвестиций) (руб.)
11.	Прогнозируемый объем налогов и иных обязательных платежей в связи с реализацией проекта из расчета на каждый год реализации проекта в период действия Соглашения (руб.)
12.	Наличие ходатайства о признании ранее заключенных договоров связанными договорами (да или нет, если да, указываются реквизиты такого ходатайства)
13.	Объем планируемых к возмещению затрат (по видам), планируемые сроки их возмещения (период), формы возмещения
14.	Новые рабочие места (количество)
15.	Рабочие места на этапе строительства (количество)

<1> В случае если реализуется проект, который предусматривает создание результатов интеллектуальной деятельности и (или) приравненных к ним средств индивидуализации, указываются этапы создания, ввода в эксплуатацию, регистрации результата интеллектуальной деятельности и (или) приравненных к ним средств индивидуализации и использования (эксплуатации) соответствующего объекта гражданских прав (если применимо).

Приложения:

1. проект Соглашения, соответствующий Закону N 69-ФЗ и утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 13.09.2022 N 1602 "О соглашениях о защите и поощрении капиталовложений" на _______ л.

2. копии учредительных документов Заявителя, включая копии документов, подтверждающих право уполномоченного органа Заявителя на принятие (утверждение) решения об осуществлении инвестиционного проекта, в том числе об определении объема капитальных вложений (расходов), необходимых для его реализации, или решения Заявителя об утверждении бюджета на капитальные вложения (расходы) в рамках нового инвестиционного проекта на _______ л.

3. информация о бенефициарных владельцах организации, реализующей инвестиционный проект на _______ л.

4. бизнес-план инвестиционного проекта, включающий сведения и информацию, установленную подпунктом "д" пункта 11 Постановления N 1602 на _______ л.

5. финансовая модель инвестиционного проекта, разработанная при соблюдении требований к составу сведений, установленных подпунктом "е" пункта 11 Постановления N 1602 на _______ л.

6. решение Заявителя об утверждении бюджета на капитальные расходы (без учета бюджета на расходы, связанные с подготовкой проектно-сметной документации, проведением проектно-изыскательских и геологоразведочных работ) в рамках инвестиционного проекта или решение Заявителя об осуществлении инвестиционного проекта, в том числе об определении объема капитальных вложений (расходов), необходимых для его реализации на _______ л.

7. перечень объектов обеспечивающей и (или) сопутствующей инфраструктур, затраты на создание (строительство), модернизацию и (или) реконструкцию которых планируется возместить в соответствии со статьей 15 Закона N 69-ФЗ, а также информация о планируемых форме, сроках и объеме возмещения этих затрат на _______ л.

8. документы, подтверждающие осуществление капитальных вложений, если инвестиционный проект предусматривает модернизацию объектов недвижимого имущества (или) создание результатов интеллектуальной деятельности и (или) приравненных к ним средств индивидуализации на _______ л.

Гарантирую достоверность сведений, предоставленных в настоящем заявлении и подтверждаю согласие на право Павловскому муниципальному округу на обработку, распространение и использование персональных данных, а также иных данных субъекта инвестиционной деятельности, которые необходимы для принятия решения о предоставлении документа, подтверждающего согласие Павловского муниципального округа Нижегородской области на заключение Соглашения, в том числе на получение от соответствующих органов государственной власти, органов местного самоуправления, организаций необходимых документов и (или) содержащейся в них информации.

О решении, принятом по результатам рассмотрения настоящего заявления с прилагаемыми документами и материалами прошу проинформировать:

	посредством почтового отправления с уведомлением о вручении по адресу:
	(указать почтовый адрес с индексом)
	путем непосредственного вручения под роспись в ходе личного приема
	посредством отправления на электронную почту: _______________________
	(указать электронную почту)

должность		ФИО		подпись
"___"____________ г.
МП