Приложение N 1. Акт оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения, расположенных на территории муниципального образования городской округ Навашинский Нижегородской области

Приложение N 1
к Положению о комиссии по оценке
технического состояния автомобильных
дорог общего пользования местного
значения, расположенных на территории
муниципального образования городской округ
Навашинский Нижегородской области

Акт
оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения, расположенных на территории муниципального образования городской округ Навашинский Нижегородской области

Комиссия по оценке технического состояния автомобильных дорог, общего пользования местного значения муниципального образования городской округ Навашинский Нижегородской области, утвержденная постановлением администрации городского округа Навашинский Нижегородской области от _______________ г. ____ N _______

в составе:

председателя комиссии:

секретарь комиссии:

членов комиссии:

Рассмотрев представленную документацию:

_________________________________________________________________

и проведя визуальное обследование объекта

_________________________________________________________________

(указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу: _______________________________________________________

год ввода в эксплуатацию _________________________________________,

дата последнего ремонта, реконструкции _________, протяженность _________ км.

Комиссия установила следующее:

1) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям постоянных (незначительно меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся после реконструкции и капитального ремонта) параметров и характеристик автомобильной дороги (технический уровень автомобильной дороги):

ширина проезжей части и земляного полотна _________________________;

габариты искусственных дорожных сооружений _______________________;

наличие элементов водоотвода _____________________________________;

наличие элементов обустройства дороги и технических средств организации дорожного движения _______________________________________________________________;

2) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям переменных параметров и характеристик автомобильной дороги, организации и условий дорожного движения, изменяющихся в процессе эксплуатации автомобильной дороги (эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

объем и вид повреждений проезжей части, земляного полотна и системы водоотвода, искусственных дорожных сооружений, элементов обустройства дороги и технических средств организации дорожного движения __________________________________________.

Заключение:

1. Заключение по оценке технического состояния объекта: ______________

2. Предложения по устранению недостатков, сроки их проведения, конкретные исполнители:

_________________________________________________________________

Председатель комиссии	_____________ (подпись)		/___________________/ (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии	_____________ (подпись)		/___________________/ (Ф.И.О.)
Члены комиссии	_____________ (подпись)		/____________________/ (Ф.И.О.)
	_____________ (подпись)		/____________________/ (Ф.И.О.)
	_____________ (подпись)		/____________________/ (Ф.И.О.)