Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от 09.08.2024 г. N 717

Приложение N 22
к административному регламенту

Бланк
разрешения на осуществление земляных работ

Разрешение N ___
на осуществление земляных работ
от "___" ___________ 20___ г.

Заказчик:
	(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)
	(место нахождения организации, адрес места жительства физического лица)
Подрядная организация:
	(наименование организации, производящей работы)
	(адрес нахождения подрядной организации, телефон)
Ответственное за производство работ лицо:
	(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон)
Наименование проекта:
Вид работ:
Адрес места производства работ:
Условия производства работ:
Срок действия с:
Срок действия до:
Срок действия продлен до:
Основание:	заявление от N 164-36/у
О дате / времени начала осуществления земляных работ уведомить МКУ "КСЗ" по телефону
О дате / времени начала работ по вскрытию проезжей части дороги и тротуаров в границах красных линий улично-дорожной сети уведомить МКУ "ГДСР" не менее чем за одни сутки по телефону

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ____________ 20____ г.
Срок действия настоящего разрешения продлен до "___" _________ 20___ г.
Основание:	заявление от N 164-36/у
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ____________ 20____ г.
Срок действия настоящего разрешения продлен до "___" _________ 20___ г.
Основание:	заявление от N 164-36/у
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ____________ 20____ г.