Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Предоставление
земельного участка гражданину в
собственность бесплатно для ведения
личного подсобного хозяйства,
индивидуального жилищного строительства,
садоводства или огородничества"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          сведения о заявителе (Ф.И.О.

                                           (последнее - при наличии),

                                                 дата рождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         паспортные данные (серия и номер

                                           паспорта, кем и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          адрес места регистрации, места

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                         электронной почты (при наличии)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                            (последнее - при наличии),

                                                  дата рождения

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         паспортные данные представителя

                                       заявителя (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      документ, подтверждающий полномочия

                                            представителя заявителя

                                 Заявление

      об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в

         результате предоставления муниципальной услуги документах

     Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в __________________________

_________________________________________________________________________

   указываются реквизиты и название документа, выданного уполномоченным

         органом в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение:  (прилагаются  документы,  подтверждающие  наличие опечатки и

(или) ошибки)

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Направить почтовым отправлением по адресу

Дата подачи: "___" _____________ 20__ г.          Подпись: ______________