Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Предоставление
земельного участка гражданину в
собственность бесплатно для ведения
личного подсобного хозяйства,
индивидуального жилищного строительства,
садоводства или огородничества"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          сведения о заявителе (Ф.И.О.

                                           (последнее - при наличии),

                                                 дата рождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         паспортные данные (серия и номер

                                           паспорта, кем и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          адрес места регистрации, места

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                         электронной почты (при наличии)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                            (последнее - при наличии),

                                                  дата рождения

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         паспортные данные представителя

                                       заявителя (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      документ, подтверждающий полномочия

                                            представителя заявителя

                                 Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                           указать реквизиты документа, ранее выданного

                       по результатам предоставления муниципальной услуги

Дополнительные сведения (при наличии) __________________________________.

Приложение (при наличии):

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Направить почтовым отправлением по адресу

Дата подачи: "___" _____________ 20__ г.          Подпись: ______________