Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Предоставление
земельного участка гражданину в
собственность бесплатно для ведения
личного подсобного хозяйства,
индивидуального жилищного строительства,
садоводства или огородничества"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          сведения о заявителе (Ф.И.О.

                                           (последнее - при наличии),

                                                 дата рождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         паспортные данные (серия и номер

                                           паспорта, кем и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          адрес места регистрации, места

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                         электронной почты (при наличии)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                            (последнее - при наличии),

                                                  дата рождения

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         паспортные данные представителя

                                       заявителя (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      документ, подтверждающий полномочия

                                            представителя заявителя

                                 Заявление

       о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     На  основании  статьи  39.5 Земельного кодекса Российской Федерации,

статей   7,   7.1   Закона  Тамбовской  области  от 05.12.2007 N 316-З "О

регулировании   земельных   отношений   в   Тамбовской   области"   прошу

предоставить  земельный  участок  в собственность бесплатно с кадастровым

номером ________, расположенный по адресу: ______________________________

___________________________________________________ площадью _____ кв. м.

Основанием   для   предоставления   земельного  участка  в  собственность

бесплатно является: _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается категория заявителя, предусмотренная статьей 7 Закона

    Тамбовской области от 05.12.2007 N 316-З "О регулировании земельных

                     отношений в Тамбовской области")

     Цель: ______________________________________________________________

             (для ведения личного подсобного хозяйства, индивидуального

              жилищного строительства, садоводства или огородничества)

     Подтверждаю,  что  ранее земельный участок бесплатно в собственность

мне не предоставлялся ___________________________.

                          (подпись заявителя)

     Уведомляю  о  своем согласии с предложенным вариантом предоставления

земельного   участка   либо  отказе  от  получения предложенного варианта

земельного участка (нужное подчеркнуть).

     Подтверждаю неизменность сведений, предоставленных при постановке на

учет  в  качестве  имеющего  право на получение бесплатно в собственность

земельного участка ___________________________.

                       (подпись заявителя)

     Сообщаю,  что  в составе сведений, предоставленных при постановке на

учет  в  качестве  имеющего  право на получение бесплатно в собственность

земельного  участка,   произошли   изменения.  Документы,  подтверждающие

произошедшие изменения прилагаю ___________________________.

                                   (подпись заявителя)

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Выдать в многофункциональном центре
	Направить почтовым отправлением по адресу
	Направить в личный кабинет на Едином портале

Приложение:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г.          Подпись: _____________