Приложение N 3. Заявление на перечисление субсидии

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат, связанных
с поставкой в централизованном порядке
для личных подсобных хозяйств комбикормов
для крупного рогатого скота, кроликов,
свиней и птицы, а также фуражного зерна
для птицы, утвержденному постановлением
администрации муниципального образования
"Курильский городской округ"
от 13 августа 2024 г. N 603

                            В Администрацию Курильского городского округа

                            Дата поступления заявления __________________

                            Время поступления заявления _________________

                            __________________ / ________________________

                              (подпись лица,       (расшифровка подписи)

                            принявшего заявку)

                                Заявление                                

                         на перечисление субсидии                        

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

________________________________________________________________________,

                (полное наименование получателя субсидии)

осуществляющему  в   централизованном   порядке   поставку   для   личных

подсобных  хозяйств,  расположенных  на территории Курильского городского

округа,  комбикормов и фуражного зерна, на возмещение затрат, связанных с

транспортировкой комбикормов и фуражного зерна, в размере _______________

___________________________-__ рублей.

     Общие сведения о получателе субсидии:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________

     Р/счет _____________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Кор/счет ___________________________________________________________

     Настоящим    заявлением    подтверждаю    достоверность    сведений,

представленных    в    документах,    обязуюсь    нести   предусмотренную

законодательством  Российской  Федерации ответственность за неправомерное

получение бюджетных средств.

     Даю  согласие  на  получение  администрацией  Курильского городского

округа  персональных  данных,  необходимых для предоставления субсидии на

возмещение  затрат,  связанных с поставкой в централизованном порядке для

личных  подсобных  хозяйств  комбикормов для крупного рогатого, кроликов,

свиней    и    птицы,   а  также  фуражного  зерна  для  птицы,  из  иных

государственных органов.

Руководитель           __________________  ______________________________

(уполномоченное лицо)      (подпись)                  (ФИО)

Дата _____________

М.П. (при наличии)