Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги "Организация исполнения бюджетным учреждением Орловской области "Государственный архив Орловской области" запросов на получение архивных справок, архивных выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация исполнения бюджетным учреждением
Орловской области "Государственный архив
Орловской области" запросов на получение
архивных справок, архивных выписок и архивных
копий, связанных с социальной защитой граждан,
предусматривающей их пенсионное обеспечение,
а также получение льгот и компенсаций в соответствии
с законодательством Российской Федерации"

Форма 1

к варианту 1

                            Заявление

  на предоставление государственной услуги "Организация исполнения

   бюджетным учреждением Орловской области "Государственный архив

 Орловской области" запросов на получение архивных справок, архивных

   выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан,

предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и

 компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации"

     Прошу направить запрос для исполнения  в БУОО "Государственный архив

Орловской области" по месту  предполагаемого хранения архивных документов

с информацией о: ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(трудовом   стаже,    заработной   плате,   переименовании    организации

работодателя, о награждении  государственными и ведомственными наградами,

в случаях, предусмотренных  законодательством  Российской  Федерации  для

назначения льгот и компенсаций, о службе в вооруженных силах,  участия  в

боевых действиях)

или  проинформировать  о возможном месте  хранения  интересующих архивных

документов.

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

________________________________________________________________________;

сведения о смене фамилии _______________________________________________;

________________________________________________________________________;

документ,   подтверждающий   полномочия   заявителя   или   представителя

заявителя: _____________________________________________________________.

дата рождения: _________________________________________________________;

полный почтовый адрес с указанием индекса: ______________________________

________________________________________________________________________;

контактный телефон: ____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________;

полное   наименование   организации   работодателя   (или   род    войск,

действительное   наименование  воинской  части  и  условное  наименование

войсковой части, периода службы): _______________________________________

________________________________________________________________________;

ведомственная подчиненность организации (или воинской части): __________

________________________________________________________________________;

местонахождение организации (или воинской части): _______________________

________________________________________________________________________;

период работы (службы): ________________________________________________;

должность (воинское звание): ___________________________________________;

иные сведения __________________________________________________________.

Форма ответа архива ____________________________________________________.

                      (архивная справка/архивная выписка/архивная копия.

                                   Выберите нужную позицию.

По умолчанию - архивная справка)

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Приложение (при наличии):

наименование документа (документов): ___________________________________;

количество листов: _____________________________________________________;

перечень прилагаемых документов: _______________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: _____________________________________________________;

дата подписания: __.________.____ г.

Форма 2

к варианту 2

                               Заявление

  на предоставление государственной услуги "Организация исполнения бюджетным

    учреждением Орловской области "Государственный архив Орловской области"

  запросов на получение архивных справок, архивных выписок и архивных копий,

    связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное

      обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в соответствии с

                законодательством Российской Федерации"

     Прошу направить запрос для исполнения  в БУОО "Государственный архив

Орловской области" по месту предполагаемого  хранения архивных документов

с информацией о: ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(трудовом   стаже,   заработной    плате,    переименовании   организации

работодателя, о награждении государственными и ведомственными  наградами,

в случаях,  предусмотренных  законодательством Российской  Федерации  для

назначения льгот и компенсаций, о службе  в вооруженных силах,  участия в

боевых действиях)

или  проинформировать  о возможном месте  хранения интересующих  архивных

документов.

Сведения о юридическом лице - заявителе:

полное наименование юридического лица: __________________________________

________________________________________________________________________;

адрес юридического лица в пределах его места нахождения: ________________

________________________________________________________________________;

ИНН юридического лица: _________________________________________________;

ОГРН: __________________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: ____

________________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

Сведения об иностранном юридическом лице - заявителе:

полное наименование иностранного юридического лица: _____________________

________________________________________________________________________;

страна регистрации (инкорпорации): _____________________________________;

регистрационный номер и дата регистрации: ______________________________;

номер телефона и адрес электронной почты (при наличии): ________________;

код иностранной организации: ___________________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

________________________________________________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

________________________________________________________________________.

     Сведения,  необходимые  для  получения  архивных  справок,  архивных

выписок  и  архивных  копий,  связанных  с  социальной  защитой  граждан,

предусматривающей  их  пенсионное обеспечение, а  также получение льгот и

компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

________________________________________________________________________;

сведения о смене фамилии _______________________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

полное   наименование   организации    работодателя   (или   род   войск,

действительное   наименование  воинской  части  и  условное  наименование

войсковой части, периода службы): ______________________________________;

ведомственная подчиненность организации (или воинской части): __________;

местонахождение организации (или воинской части): ______________________;

период работы (службы): ________________________________________________;

должность (воинское звание): ___________________________________________;

иные сведения __________________________________________________________.

Форма ответа архива ____________________________________________________.

                     (архивная справка/архивная выписка/архивная копия.

                               Выберите нужную позицию.

По умолчанию - архивная справка)

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Приложение (при наличии):

наименование документа (документов): ___________________________________;

количество листов: _____________________________________________________;

перечень прилагаемых документов: _______________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: _____________________________________________________;

дата подписания: __.________.____ г.