Приложение 2. Формы заявлений о предоставлении Услуги "Предоставление средств краевого материнского (семейного) капитала"

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия и
семейной политики Камчатского края
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление средств краевого
материнского (семейного) капитала"

Форма
к вариантам 1 - 14

Заявление
о предоставлении Услуги "Предоставление средств краевого материнского (семейного) капитала"

Сведения о физическом лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

гражданство: ______________________________________________________________;

номер телефона: ___________________________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): __________________________;

вид документа, удостоверяющего личность: ___________________________________;

серия и номер документа: ___________________________________________________;

кем и когда выдан: _________________________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________________;

дата подписания заявления: ____.__________________._____ г.;

подпись: __________________________________________________________________;

расшифровка подписи: _____________________________________________________;

адрес регистрации: _________________________________________________________;

адрес фактического проживания: _____________________________________________;

способ получения результата государственной услуги: __________________________.

Сведения об уполномоченном представителе заявителя:

документ, удостоверяющий полномочия представителя (дата и N доверенности):

__________________________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя:

__________________________________________________________________________;

номер контактного телефона с указанием кода междугородней связи (по желанию заявителя):

__________________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________.

Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя:

наименование документа: ___________________________________________________;

серия документа: __________________________________________________________;

номер документа: __________________________________________________________;

наименование органа, выдавшего документ: ___________________________________;

дата выдачи документа: ____.__________________._____ г.;

код подразделения: ________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность представителя:

_________________________________________________________________________;

серия, номер: ____________________________________________________________;

дата выдачи: ____.__________________._____ г.;

кем выдан: ________________________________________________________________;

срок действия документа (при наличии в документе): ____________________________.

ФИО ребенка:

ФИО ребёнка: ______________________________________________________________.

дата рождения ребёнка:

дата рождения ребенка: ____.__________________._____ г.

Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам:

через организацию почтовой связи (наименование организации, номер почтового отделения, адрес получателя): ______________________________________________________________________;

через кредитную организацию (наименование банковской организации, БИК, расчетный счет получателя, корреспондентский счет): ________________________________________________.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________;

подпись: ___________________________________________________________________;

дата приема заявления: ____.__________________._____ г.;

штамп территориального органа Фонда: _________________________________________;

расшифровка подписи: _______________________________________________________;

должность: _________________________________________________________________.

Дата принятия заявления:

дата принятия всех документов: ________________________________________________.

Форма
к вариантам 15 - 24

Заявление
о предоставлении Услуги "Предоставление средств краевого материнского (семейного) капитала"

Сведения о физическом лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________;

гражданство: ________________________________________________________________;

номер телефона: _____________________________________________________________;

дата рождения: ______________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): ____________________________;

вид документа, удостоверяющего личность: _____________________________________;

серия и номер документа: _____________________________________________________;

кем и когда выдан: ___________________________________________________________;

СНИЛС: ____________________________________________________________________;

дата подписания заявления: ____.__________________._____ г.;

подпись: ____________________________________________________________________;

расшифровка подписи: ________________________________________________________;

адрес регистрации: ___________________________________________________________;

адрес фактического проживания: _______________________________________________;

способ получения результата государственной услуги: _____________________________;

почтовый адрес: ______________________________________________________________.

Сведения об уполномоченном представителе заявителя:

полное наименование юридического лица: _______________________________________;

адрес в пределах места нахождения юридического лица: __________________________;

документ, удостоверяющий полномочия представителя (дата и N доверенности):

____________________________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: __________;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ______________________

___________________________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя:

____________________________________________________________________________;

номер контактного телефона с указанием кода междугородней связи (по желанию заявителя):

____________________________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________.

Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя:

наименование документа: ____________________________________________________;

серия документа: ___________________________________________________________;

номер документа: ___________________________________________________________;

наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________;

дата выдачи документа: ____.__________________._____ г.;

код подразделения: _________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность представителя:

___________________________________________________________________________;

серия, номер: ______________________________________________________________;

дата выдачи: ____.__________________._____ г.;

кем выдан: ________________________________________________________________;

срок действия документа (при наличии в документе): ____________________________;

срок действия полномочий: __________________________________________________.

ФИО ребёнка:

фамилия: __________________________________________________________________;

имя: ______________________________________________________________________;

отчество: __________________________________________________________________.

дата рождения ребёнка:

дата рождения ребенка: ____.__________________._____ г.

Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам:

через организацию почтовой связи (наименование организации, номер почтового отделения, адрес получателя): _____________________________________________________________________;

через кредитную организацию (наименование банковской организации, БИК, расчетный счет получателя, корреспондентский счет): ________________________________________________.

Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

на автоматизацию, обработку моих персональных данных: (указать согласен/не согласен): на размещение информации на официальном сайте Министерства в сети Интернет фамилии, имени, отчества (указать согласен/не согласен):

_______________________________________________________;

на размещение информации на официальном сайте Министерства в сети Интернет адреса электронной почты (указать согласен/не согласен): ______________________________________;

на размещение информации на официальном сайте Министерства в сети Интернет контактного(ых) телефона(ов) (указать согласен/не согласен): ___________________________________________.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________;

подпись: ____________________________________________________________________;

дата приема заявления: ____.__________________._____ г.;

штамп территориального органа Фонда: _________________________________________;

расшифровка подписи: _______________________________________________________;

должность: _________________________________________________________________.

Дата принятия заявления:

дата принятия всех документов: ________________________________________________.

Форма
к вариантам 25 - 45

Заявление
о предоставлении Услуги "Предоставление средств краевого материнского (семейного) капитала"

Сведения о физическом лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________;

гражданство: _______________________________________________________________;

номер телефона: ____________________________________________________________;

дата рождения: _____________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): ___________________________;

вид документа, удостоверяющего личность: ____________________________________;

серия и номер документа: ____________________________________________________;

кем и когда выдан: __________________________________________________________;

СНИЛС: ___________________________________________________________________;

дата подписания заявления: ____.__________________._____ г.;

подпись: __________________________________________________________________;

расшифровка подписи: ______________________________________________________;

адрес фактического проживания: _____________________________________________;

адрес электронной почты: ___________________________________________________;

способ получения результата государственной услуги: ___________________________.

Сведения об уполномоченном представителе заявителя:

полное наименование юридического лица: ______________________________________;

адрес в пределах места нахождения юридического лица: _________________________;

ИНН: ______________________________________________________________________;

ОГРН: _____________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий полномочия представителя (дата и N доверенности):

____________________________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________________;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________________;

ОГРНИП: ____________________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя:

____________________________________________________________________________;

должность уполномоченного представителя: _____________________________________;

номер контактного телефона с указанием кода междугородней связи (по желанию заявителя):

____________________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________________.

Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя:

наименование документа: _____________________________________________________;

серия документа: ____________________________________________________________;

номер документа: ____________________________________________________________;

наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________;

дата выдачи документа: .____.__________________._____ г.;

код подразделения: __________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность представителя:

____________________________________________________________________________;

серия, номер: _______________________________________________________________;

дата выдачи: ____.__________________._____ г.;

кем выдан: __________________________________________________________________;

срок действия документа (при наличии в документе): ______________________________;

срок действия полномочий: ____________________________________________________.

ФИО ребёнка:

фамилия: ___________________________________________________________________;

имя: _______________________________________________________________________;

отчество: ___________________________________________________________________.

дата рождения ребёнка:

дата рождения ребенка: ____.__________________._____ г.

Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам:

через организацию почтовой связи (наименование организации, номер почтового отделения, адрес получателя):

_________________________________________________________________________;

через кредитную организацию (наименование банковской организации, БИК, расчетный счет получателя, корреспондентский счет): _________________________________________________.

Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

на автоматизацию, обработку моих персональных данных: (указать согласен/не согласен): на размещение информации на официальном сайте Министерства в сети Интернет фамилии, имени, отчества (указать согласен/не согласен):

________________________________________________________;

на размещение информации на официальном сайте Министерства в сети Интернет адреса электронной почты (указать согласен/не согласен): ________________________________________;

на размещение информации на официальном сайте Министерства в сети Интернет контактного(ых) телефона(ов) (указать согласен/не согласен): _____________________________________________.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________;

подпись: _____________________________________________________________________;

дата приема заявления: ____.__________________._____ г.;

штамп территориального органа Фонда: ___________________________________________;

расшифровка подписи: _________________________________________________________;

должность: ___________________________________________________________________.

Дата принятия заявления:

дата принятия всех документов: _________________________________________________.

Форма
к вариантам 46 - 52

Заявление
о предоставлении Услуги "Предоставление средств краевого материнского (семейного) капитала"

Сведения о физическом лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________;

гражданство: _________________________________________________________;

номер телефона: ______________________________________________________;

дата рождения: _______________________________________________________;

год рождения: ________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): _____________________;

вид документа, удостоверяющего личность: ______________________________;

серия и номер документа: ______________________________________________;

кем и когда выдан: ____________________________________________________;

СНИЛС: ______________________________________________________________;

дата подписания заявления: ____.__________________._____ г.;

подпись: _____________________________________________________________;

расшифровка подписи: _________________________________________________;

адрес регистрации: ____________________________________________________;

адрес фактического проживания: ________________________________________;

код подразделения органа, выдавшего паспорт работника: ___________________;

способ получения результата государственной услуги: _______________________

_______________________________________________________________________.