Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации Красночетайского
муниципального округа
Чувашской Республики
по предоставлению
муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                                   кому: ________________________________

                                   от кого: _____________________________

                                              (наименование  юридического

                                                       лица - застройщик,

                                   ______________________________________

                                              завершившего строительство,

                                                            реконструкцию

                                   ______________________________________

                                      ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                   ______________________________________

                                            Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                   ______________________________________

                                                     банковские реквизиты

                                      (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

    Прошу внести изменения в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию от

"____" ___________ 20___ г. N________, выданное _________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

по объекту _____________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

            (указываются причины внесения изменений)

Сведения о необходимых изменениях:

N п/п	Описание вносимых изменений	Показатель в действующей редакции разрешения	Новый показатель для внесения изменений в разрешение	Основания для внесения изменений (со ссылкой на документ)
1
2

     Результат предоставления государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

(выдать лично, направить почтовым отправлением или в электронном виде)

Приложение:

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

_________________________________________________________________________

        (подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать,

                                         наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

              подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы

                                                       юридического лица)

"____" ___________ 20___ г.