Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Правительства

Республики Бурятия

от 14.08.2024 N 464

Приложение N 31

к Положению о резервном

фонде Правительства

Республики Бурятия по

ликвидации чрезвычайных

ситуаций и последствий

стихийных бедствий

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Глава муниципального образования

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.

МП

Акт об установлении факта проживания гражданина (граждан) в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты урожая картофеля и (или) овощей, сельскохозяйственных животных, в результате чрезвычайной ситуации
_______________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
"____" ________________ 20__ г .

Комиссия, действующая на основании ________________, в составе: Председатель комиссии: _______________________________________ Члены комиссии: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ провела обследование и установила: ФИО заявителя: ______________________________________________ Адрес места жительства: _______________________________________ __________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _____________________________,

(установлен/не установлен)

в следующем составе:

N N п/п	ФИО проживающих граждан

Факт утраты урожая картофеля и (или) овощей __________________,

(установлен/не установлен)

в следующих размерах:

Наименование сельскохозяйственной культуры	Площадь сельскохозяйственных культур, кв. м	Площадь гибели, кв. м
Картофель
Капуста
Морковь
Свекла

Факт утраты сельскохозяйственных животных ___________________,

(установлен/не установлен)

в следующем количестве:

Наименование сельскохозяйственного животного	Учтено в похозяйственной книге (да/нет)	Количество, гол.	Возраст, мес.

Председатель комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен: заявитель ____________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы)