Приложение N 8. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 8
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении выплаты единовременного пособия гражданам,

        получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного

          и техногенного характера вред здоровью на территории

                  Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

        данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

        жительства, данные документа, подтверждающего полномочия

                представителя, законного представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением вреда   здоровью   в

результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера   на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа несовершеннолетними детьми:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                   СНИЛС, свидетельство о рождении

       (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

       или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

       органом иностранного государства, реквизиты постановления

        следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о

     признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в

  результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                   СНИЛС, свидетельство о рождении

       (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

       или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

       органом иностранного государства, реквизиты постановления

        следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о

     признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в

  результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера)

иными лицами, представителем и (или) законным представителем  которых   я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

   документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления

    следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

     гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

        чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

   документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления

    следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

     гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

        чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________

Прошу перечислить через:

организацию почтовой связи, расположенную по адресу _____________________

_________________________________________________________________________

кредитную организацию:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________________

Расчетный счет: _______________________________*

Наименование банка: ___________________________

БИК:___________________________________________

ИНН:___________________________________________*

КПП:___________________________________________*

Номер банковской карты ________________________*

     ------------------------------

     * Заполняется по инициативе заявителя.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм  собственности. Ознакомлен (а),что в любое время вправе обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Дополнительно    к   заявлению  прилагается  согласие  на  обработку

персональных данных субъекта по форме согласно приложению к заявлению.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)