Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 2
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении выплаты единовременной материальной помощи

           гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной

      ситуации природного и техногенного характера на территории

                   Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

      документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

                           данные документа,

________________________________________________________________________,

   подтверждающего полномочия представителя, законного представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением   условий

жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов  источника

чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на   территории

Ямало-Ненецкого автономного округа: _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или)  законным   представителем   которых   я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплат