Приложение N 3. Заявление о назначении выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 3
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении выплаты гражданам финансовой помощи в связи

       с утратой ими имущества первой необходимости в результате

       чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

            на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу назначить мне, ______________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                          дата рождения,

_________________________________________________________________________

         данные о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

                записи акта о рождении или реквизиты

________________________________________________________________________,

   документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату финансовой  помощи   в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости   в   результате   чрезвычайной   ситуации   природного   и

техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного  округа:

_________________________________________________________________________

                           (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                             (дата утраты)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                  или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________

Прошу перечислить через:

организацию почтовой связи, расположенную по адресу _____________________

_________________________________________________________________________

кредитную организацию:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________________

Расчетный счет: _______________________________*

Наименование банка: ___________________________

БИК:___________________________________________

ИНН:___________________________________________*

КПП:___________________________________________*

Номер банковской карты ________________________*

     ------------------------------

     * Заполняется по инициативе заявителя.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)

     Дополнительно к  заявлению   прилагается   согласие   на   обработку

персональных данных по форме согласно приложению к заявлению.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)