Приложение N 7. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 7
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении выплаты единовременного пособия гражданам,

        получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного

          и техногенного характера вред здоровью на территории

                   Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

           данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС,

                        адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда  здоровью

в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

        или определения суда о признании гражданина пострадавшим

      и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации

                  природного и техногенного характера)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                  или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________

Прошу перечислить через:

организацию почтовой связи, расположенную по адресу _____________________

_________________________________________________________________________

кредитную организацию:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________________

Расчетный счет: _______________________________*

Наименование банка: ___________________________

БИК:___________________________________________

ИНН:___________________________________________*

КПП:___________________________________________*

Номер банковской карты ________________________*

     ------------------------------

     * Заполняется по инициативе заявителя.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)

     Дополнительно    к   заявлению  прилагается  согласие  на  обработку

персональных данных субъекта по форме согласно приложению к заявлению.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)