Приложение N 10. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, в местах традиционного проживания и (или) традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

Приложение N 10
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                           ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                       "____" _________________ 20____ г.

                                                      МП

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

          об установлении факта проживания в жилом помещении,

         в местах традиционного проживания и (или) традиционной

       хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов

         Севера в Ямало-Ненецком автономном округе, находящихся

         в зоне чрезвычайной ситуации природного и техногенного

         характера, и факта утраты заявителем имущества первой

           необходимости в результате чрезвычайной ситуации

                 природного и техногенного характера

_________________________________________________________________________

   (реквизиты нормативного правового акта Ямало-Ненецкого автономного

        округа об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование   утраченного   имущества     первой

            (дата)

необходимости.

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

  (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                                  установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

           Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
1	2	3
Предметы для хранения и приготовления пищи
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления)
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации природного и  техногенного   характера

установлен/не установлен.

   (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы)