Приложение N 9. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, в местах традиционного проживания и (или) традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера, и факта нарушения условий жизнедеятельности граждан в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

Приложение N 9
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                           ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                       "____" _________________ 20____ г.

                                                      МП

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

          об установлении факта проживания в жилом помещении,

         в местах традиционного проживания и (или) традиционной

       хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов

         Севера в Ямало-Ненецком автономном округе, находящихся

         в зоне чрезвычайной ситуации природного и техногенного

         характера, и факта нарушения условий жизнедеятельности

         граждан в результате чрезвычайной ситуации природного

                       и техногенного характера

_________________________________________________________________________

   (реквизиты нормативного правового акта Ямало-Ненецкого автономного

        округа об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

  (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                                  установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
1	2	3
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (местах проживания)	1) здание (жилое помещение)
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/не нарушено

     Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации

природного  и техногенного характера устанавливается по состоянию хотя бы

одного    из    показателей    указанных    критериев,   характеризующему

невозможность    проживания    заявителя  в  жилом  помещении,  в  местах

традиционного  проживания и (или) традиционной хозяйственной деятельности

коренных малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации природного и  техногенного   характера

установлен/не установлен.

   (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы)