Приложение N 4. Заявление о назначении выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 4
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении выплаты гражданам финансовой помощи в связи

       с утратой ими имущества первой необходимости в результате

       чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

           на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

      документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

                           данные документа,

________________________________________________________________________,

   подтверждающего полномочия представителя, законного представителя)

выплату финансовой  помощи   в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости   в   результате   чрезвычайной   ситуации   природного   и

техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного  округа:

_________________________________________________________________________

                          (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                            (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или)  законным   представителем   которых   я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные органи