Приложение N 4. Заявление о назначении выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 4
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении выплаты гражданам финансовой помощи в связи

       с утратой ими имущества первой необходимости в результате

       чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

           на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

      документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

                           данные документа,

________________________________________________________________________,

   подтверждающего полномочия представителя, законного представителя)

выплату финансовой  помощи   в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости   в   результате   чрезвычайной   ситуации   природного   и

техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного  округа:

_________________________________________________________________________

                          (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                            (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или)  законным   представителем   которых   я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________

Прошу перечислить через:

организацию почтовой связи, расположенную по адресу _____________________

_________________________________________________________________________

кредитную организацию:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________________

Расчетный счет: _______________________________*

Наименование банка: ___________________________

БИК:___________________________________________

ИНН:___________________________________________*

КПП:___________________________________________*

Номер банковской карты ________________________*

     ------------------------------

     * Заполняется по инициативе заявителя.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм  собственности. Ознакомлен (а),что в любое время вправе обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Дополнительно    к   заявлению  прилагается  согласие  на  обработку

персональных данных субъекта по форме согласно приложению к заявлению.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)