Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 1
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении выплаты единовременной материальной помощи

       гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации

           природного и техногенного характера на территории

                   Ямало-Ненецкого автономного округа

Прошу назначить мне _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

           данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС,

                       адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением   условий

жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов  источника

чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на   территории

Ямало-Ненецкого автономного округа: _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

              (дата нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________

Прошу перечислить через:

организацию почтовой связи, расположенную по адресу _____________________

_________________________________________________________________________

кредитную организацию:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________________

Расчетный счет: _______________________________*

Наименование банка: ___________________________

БИК:___________________________________________

ИНН:___________________________________________*

КПП:___________________________________________*

Номер банковской карты ________________________*

     ------------------------------

     * Заполняется по инициативе заявителя.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)

     Дополнительно к  заявлению   прилагается   согласие   на   обработку

персональных данных по форме согласно приложению к заявлению.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)