Приложение N 12. Форма уведомления

Приложение N 12
к Инструкции по составлению, уточнению и
использованию списков избирателей на
дополнительных выборах депутата Государственного
Совета Республики Коми VII созыва по Боровскому
избирательному округу N 11,
назначенных на 8 сентября 2024 года

Форма

В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N ___________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: ____________________,

Уведомляю о том, что заявление об участии в дистанционном электронном голосовании на дополнительных выборах депутата Государственного Совета Республики VII созыва по Боровскому избирательному округу N 11 не подавал(а) и не планирую его подавать.

До меня доведена информация о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

_____________		____________________________
(дата)		(подпись)