Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к Инструкции по составлению, уточнению и
использованию списков избирателей на
дополнительных выборах депутата Государственного
Совета Республики Коми VII созыва по Боровскому
избирательному округу N 11,
назначенных на 8 сентября 2024 года

Рекомендуемая форма

В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N ____________
от_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения:_____________________
серия и номер (номер) паспорта или
документа, заменяющего паспорт
гражданина:________________________
адрес места жительства:_____________
дата постановки на регистрационный учет:

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке N ___.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

_____________		____________________________
(дата)		(подпись)