Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10
к Инструкции по составлению, уточнению и
использованию списков избирателей на
дополнительных выборах депутата Государственного
Совета Республики Коми VII созыва по Боровскому
избирательному округу N 11,
назначенных на 8 сентября 2024 года

Рекомендуемая форма

В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N ____________
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: _____________________
серия и номер (номер) паспорта или
документа, заменяющего паспорт
гражданина: ________________________
адрес места жительства:
__________________________________
находящегося по месту временного
пребывания
__________________________________:
(указывается место временного пребывания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке N ___.

Заявление о голосовании по месту нахождения не подавал(а), досрочно не голосовал(а).

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

_____________		____________________________
(дата)		(подпись)