Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидий из бюджета городского округа Карпинск на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на приобретение кормов для содержания сельскохозяйственных животных и птицы

Приложение N 1
к Правилам предоставления субсидий из
бюджета городского округа Карпинск на
возмещение части затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей на приобретение
кормов для содержания сельскохозяйственных
животных и птицы

                                  Заявка

   на участие в отборе на предоставление субсидий из бюджета городского

     округа Карпинск на возмещение части затрат сельскохозяйственных

        товаропроизводителей на приобретение кормов для содержания

                  сельскохозяйственных животных и птицы

     Прошу зарегистрировать, как участника отбора на предоставление

субсидии ________________________________________________________________

                             (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с ________________________________________________________

           (наименование НПА о порядке предоставления субсидий заявителю)

утвержденным ____________________________________________________________

                        (наименование органа, утвердившего НПА)

от "___" _____________ 20__г. N _____

     Подтверждающие документы прилагаются на _______ листах.

     Подтверждаю        согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора,  связанной с соответствующим отбором, а также согласие

на обработку персональных данных (для физического лица) Да/Нет

                          __________________ ____________________________

                              (подпись)            (И.О. Фамилия)

                       Информация о заявителе

Полное наименование заявителя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail ________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

Руководитель заявителя ___________________ ______________________________

                            (подпись)              (И.О. Фамилия)