Приложение N 4. Запрос о назначении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 4
к Административному регламенту

						В государственное казенное учреждение социальной защиты населения по
						(городу, району)
						от гр.
							(фамилия, имя, отчество)
						Паспорт:		серия		номер
						Выдан:		дата		кем
						Постоянно проживающего по адресу:
						телефон:
Запрос о назначении ежегодной денежной выплаты
1. Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату как (нужное подчеркнуть): - вдове (вдовцу) военнослужащего, погибшего в период войны с Финляндией, Великой Отечественной войны, войны с Японией; - вдове (вдовцу) инвалида Великой Отечественной войны и участника Великой Отечественной войны; - вдове (вдовцу) и родителям погибшего (умершего) инвалида боевых действий и ветерана боевых действий; - вдове (вдовцу) и родителям военнослужащего и сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей); - вдове (вдовцу) инвалида вследствие Чернобыльской катастрофы; - вдове (вдовцу) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; - вдове (вдовцу) гражданина, ставшего инвалидом вследствие заболевания, связанного с аварией в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; - вдове (вдовцу) гражданина, имевшего статус участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; - вдове (вдовцу) гражданина, принимавшего в составе подразделений особого риска непосредственное участие в испытаниях ядерного и термоядерного оружия, ликвидации аварий ядерных установок на средствах вооружения и военных объектах; - вдове (вдовцу) и родителям погибших (умерших) участников специальной военной операции, проводимой на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области с 24 февраля 2022 года.
К запросу прилагаю следующие документы:
	1.
	2.
	3.
2. Назначенную ежегодную денежную выплату прошу перечислить:
- на лицевой счет N										, открытый
в филиале
			(наименование финансово-кредитного учреждения)
- через почтовое отделение						.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений, влияющих на право получения ежегодной денежной выплаты.
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Министерства социальной защиты населения Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.
Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.
О результатах рассмотрения запроса прошу проинформировать меня
(указать один из вариантов информирования (адрес фактического проживания или электронной почты))
"___"__________ 20__ г.					Подпись Заявителя (Представителя Заявителя) <1> ____________
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия Представителя Заявителя <2>
<1> Отчество указывается при наличии. <2> Заполняется в случае представления запроса и документов Представителем Заявителя.