Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Шурышкарского района Ямало-Ненецкого автономного округа от 3 апреля 2024 г. N 347-а "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение N 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
Приложение N 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги"Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"
ФОРМА
заявления о предоставлении муниципальной услуги
_________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)
Заявление о постановке на учет граждан,
нуждающихся в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
2. Представитель заявителя:
+-+
- Физическое лицо | |
+-+
Сведения о представителе:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
+-+
- Индивидуальный предприниматель | |
+-+
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Полное наименование _____________________________________________________
ОГРНИП___________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
+-+
- Юридическое лицо | |
+-+
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование______________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
+-+
- Сотрудник организации | |
+-+
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
+-+
- Руководитель организации | |
+-+
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
3. Категория заявителя:
+-+
- Малоимущие граждане | |
+-+ +-+
- Наличие льготной категории | |
+-+
4. Причина отнесения к льготной категории:
+-+
4.1. Наличие инвалидности | |
+-+ +-+
- Инвалиды | |
+-+ +-+
- Семьи, имеющие детей-инвалидов | |
+-+
Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения ___________________________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________________________
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед
+-+
государством | |
+-+ +-+
- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) | |
+-+ +-+
- Член семьи (умершего) участника | |
+-+
Удостоверение ___________________________________________________________
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого
+-+
риска | |
+-+ +-+
- Участник событий | |
+-+ +-+
- Член семьи (умершего) участника | |
+-+
Удостоверение ___________________________________________________________
+-+
4.4. Политические репрессии | |
+-+ +-+
- Реабилитированные лица | |
+-+ +-+
- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий | |
+-+
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий
_________________________________________________________________________
+-+
4.5. Многодетная семья | |
+-+
Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)
+-+
4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью | |
+-+
Документ, подтверждающий отнесение к категории
_________________________________________________________________________
+-+
4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей | |
+-+
Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей
_________________________________________________________________________
Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________
+-+
4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями | |
+-+
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
_________________________________________________________________________
+-+
4.9. Граждане из числа коренных малочисленных народов Севера | |
+-+
_________________________________________________________________________
5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из
вариантов):
5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи
+-+
нанимателя (собственника) жилого помещения | |
+-+
5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на
+-+
одного члена семьи меньше учетной нормы | |
+-+
Реквизиты договора социального найма ____________________________________
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого
помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на
+-+
одного члена семьи меньше учетной нормы | |
+-+
Наймодатель жилого помещения:
+-+
- Орган государственной власти | |
+-+ +-+
- Орган местного самоуправления | |
+-+ +-+
- Организация | |
+-+
Реквизиты договора найма жилого помещения________________________________
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника
жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи
+-+
меньше учетной нормы | |
+-+
Право собственности на жилое помещение:
+-+
- Зарегистрировано в ЕГРН | |
+-+
- Не зарегистрировано в ЕГРН | |
+-+
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение
_________________________________________________________________________
Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________
- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для
+-+
жилых помещений требованиям | |
+-+
6. Семейное положение:
+-+
Проживаю один | |
+-+ +-+
Проживаю совместно с членами семьи | |
+-+
+-+
7. Состою в браке | |
+-+
Супруг: _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:____________________________________________________________
серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака
_________________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
+-+
8. Проживаю с родителями (родителями супруга) | |
+-+
8.1. ФИО родителя________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
8.2. ФИО родителя________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
+-+
9. Имеются дети | |
+-+
ФИО ребенка______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка______________________________
_________________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
+-+
10. Имеются иные родственники, проживающие совместно | |
+-+
ФИО родственника_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений
подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих
персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных".
Дата __________________ Подпись заявителя __________________