Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов организациям, осуществляющим оказание банных услуг населению в общественных банях

Приложение N 3
к Порядку предоставления
и расходования субсидий на
возмещение недополученных
доходов организациям,
осуществляющим оказание
банных услуг населению
в общественных банях

                                  ЗАЯВКА

     на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов

      организациям, осуществляющим оказание банных услуг населению

                             в общественных банях

_________________________________________________________________________

                     (наименование получателя субсидии)

                      за ___________ (месяц) 20 __ года

в соответствии с Соглашением N ____________ от __________________________

N п/п

Наименование населенного пункта/категории населения

Фактический объем услуг, принимаемый для расчета к финансированию субсидии за отчетный период, количество помывок

Потребность в финансировании Субсидии за отчетный период

Факт за предыдущие отчетные периоды (нарастающим итогом с начала года)

Фактический объем услуг нарастающим итогом с начала года, количество помывок

Профинансировано Субсидии с начала года, руб.

Потребность в финансировании Субсидии на текущий месяц, руб.

Экономически обоснованная стоимость услуг (ЭОТ) (без НДС), руб за 1 помывку

Сумма затрат по ЭОТ (без НДС), руб.

Тариф для населения (без НДС), руб. за 1 помывку

Сумма затрат по тарифу для населения (без НДС), руб.

Субсидия за отчетный период, руб.

Объем оказанных услуг, принятый для расчета к финансированию субсидии, количество помывок

Субсидия за предыдущий период, руб.

1	2	3	4	5=3*4	6	7=3*6	8=5+7	9	10	11=3+9	12	13=(8+10) - 12
1.	Населенный пункт, в т.ч.:
1.1.	Взрослые
1.2.	Дети
2.	Населенный пункт, в т.ч.:
2.1.	Взрослые
2.2.	Дети
	_____
Итого

Руководитель

получателя субсидии

(уполномоченное лицо) _______________ _____________ _____________________

                         (должность)     (подпись)  (расшифровка подписи)

                                   М.П.

Исполнитель ___________________ _______________________ _________________

                (должность)     (фамилия, имя, отчество)   (телефон)

"__" ___________ 20__ г.