Приложение 1. Форма заявления о выдаче школьного проездного документа

Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства
труда и социального развития
Краснодарского края
от 15.08.2024 N 1332

форма

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление социальной защиты населения в

(наименование управления социальной защиты населения)

Заявление о выдаче школьного проездного документа

1. Заявитель:

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

дата рождения (день, месяц, год):

место рождения:

адрес места жительства:

СНИЛС (при наличии):

телефонный номер:

адрес электронной почты (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

.

2. Представитель заявителя (в случае обращения представителя):

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

телефонный номер:

документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

.

3. Состав многодетной семьи (в случае, если в составе многодетной семьи более пяти детей - пункт дополняется подпунктами, содержащими сведения о ребенке, входящем в состав семьи):

1) сведения о супруге:

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

дата рождения (день, месяц, год):

место рождения:

адрес места жительства:

реквизиты актовой записи о браке:

номер записи акта о браке:

дата составления записи о браке:

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о браке:

2) сведения о ребенке, входящем в состав семьи:

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

дата рождения (день, месяц, год):

реквизиты актовой записи о рождении:

номер записи акта о рождении:

дата составления записи о рождении:

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении:

наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность

(в случае обучения):

-

отметить в случае необходимости выдачи ребенку, обучающемуся в общеобразовательной организации, школьного проездного документа;

3) сведения о ребенке, входящем в состав семьи:

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

дата рождения (день, месяц, год):

реквизиты актовой записи о рождении:

номер записи акта о рождении:

дата составления записи о рождении:

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении:

наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность

(в случае обучения):

-

отметить в случае необходимости выдачи ребенку, обучающемуся в общеобразовательной организации, школьного проездного документа;

4) сведения о ребенке, входящем в состав семьи:

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

дата рождения (день, месяц, год):

реквизиты актовой записи о рождении:

номер записи акта о рождении:

дата составления записи о рождении:

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении:

наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность

(в случае обучения):

-

отметить в случае необходимости выдачи ребенку, обучающемуся в общеобразовательной организации, школьного проездного документа;

5) сведения о ребенке, входящем в состав семьи:

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

дата рождения (день, месяц, год):

реквизиты актовой записи о рождении:

номер записи акта о рождении:

дата составления записи о рождении:

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении:

наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность

(в случае обучения):

-

отметить в случае необходимости выдачи ребенку, обучающемуся в общеобразовательной организации, школьного проездного документа;

6) сведения о ребенке, входящем в состав семьи:

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

дата рождения (день, месяц, год):

реквизиты актовой записи о рождении:

номер записи акта о рождении:

дата составления записи о рождении:

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении:

наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность

(в случае обучения):

-

отметить в случае необходимости выдачи ребенку, обучающемуся в общеобразовательной организации, школьного проездного документа.

4. В соответствии с Порядком предоставления членам многодетных семей, обучающимся в общеобразовательных организациях, бесплатного проезда автомобильным транспортом (за исключением такси) в городском и пригородном сообщении, городским наземным электрическим транспортом, утвержденным постановлением Губернатора Краснодарского края от 19 июля 2024 г. N 460, прошу выдать школьный проездной документ (школьные проездные документы).

5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	-	в форме электронного документа на адрес электронной почты заявителя;
	-	в форме документа на бумажном носителе по адресу места жительства заявителя;

6. Настоящим подтверждаю, что:

1) уведомлён о том, что в случае возникновения обстоятельств, влекущих деактивацию школьного проездного документа (прекращение права на бесплатный проезд), родители (усыновитель, опекун, попечитель) обязаны в течение 5 рабочих дней со дня возникновения данных обстоятельств уведомить об этом управление социальной защиты населения;

2) уведомлён о том, что обстоятельства, влекущие деактивацию школьного проездного документа (прекращение права на бесплатный проезд), указаны в пункте 3.4 Порядка предоставления членам многодетных семей, обучающимся в общеобразовательных организациях, бесплатного проезда автомобильным транспортом (за исключением такси) в городском и пригородном сообщении, городским наземным электрическим транспортом, утвержденного постановлением Губернатора Краснодарского края от 19 июля 2024 г. N 460.

7. Документы, прилагаемые к заявлению:

.
(дата, месяц, год)		(подпись)		(Фамилия И.О.)

-----------------------------------------------------------------------------------------

(отрывная часть, выдаваемая на личном приеме заявителю после подачи им заявления о выдаче школьного проездного документа)

Наименование управления социальной защиты населения (филиала многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг Краснодарского края), принявшего заявление о выдаче школьного проездного документа:

.

Фамилия, инициалы, подпись специалиста, принявшего заявление:

.

Дата принятия заявления:

.

Решение о выдаче (об отказе в выдаче) школьного проездного документа принимает управление социальной защиты населения в течение 15 рабочих дней со дня обращения. Днем обращения за выдачей школьного проездного документа считается день поступления заявления в управление социальной защиты населения (в случае поступления в заявления в выходной, нерабочий праздничный день или после окончания рабочего дня днем обращения считается первый следующий за ним рабочий день). Уведомление о принятом решении направляется управлением социальной защиты населения в течение 5 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

В случае возникновения обстоятельств, влекущих деактивацию школьного проездного документа (прекращение права на бесплатный проезд), родители (усыновитель, опекун, попечитель) обязаны в течение 5 рабочих дней со дня возникновения указанных обстоятельств уведомить об этом управление социальной защиты населения.

Обстоятельства, влекущие деактивацию школьного проездного документа (прекращение права на бесплатный проезд), указаны в пункте 3.4 Порядка предоставления членам многодетных семей, обучающимся в общеобразовательных организациях, бесплатного проезда автомобильным транспортом (за исключением такси) в городском и пригородном сообщении, городским наземным электрическим транспортом, утвержденного постановлением Губернатора Краснодарского края от 19 июля 2024 г. N 460.

Начальник отдела сопровождения социальных выплат

Ю.А. Кретинин