Приложение N 1. Уведомление о проведении земляных работ в целях догазификации

Приложение N 1

к Порядку уведомления

о проведении земляных работ

в целях догазификации на территории

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

                                   от ___________________________________

                                   полное наименование юридического лица,

                                            ИНН, ОГРН, юридический адрес)

                                      Контактные данные:

                                   ______________________________________

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                    Сведения о представителе Исполнителя:

                                       __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее

                                 - при наличии), документ, удостоверяющий

                                        личность (номер, дата выдачи,

                                        наименование выдавшего органа)

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающие

                                          полномочия представителя)

                                   Контактные данные:

                                   ______________________________________

                                    (адрес проживания, номер телефона,

                                          адрес электронной почты)

                             Уведомление

            о проведении земляных работ в целях догазификации

"__"______20__ г.

     Настоящим  уведомлением сообщаем о проведении земляных работ в целях

догазификации по адресу/адресному ориентиру: ____________________________

_________________________________________________________________________

Начало работ: ______________________

                       (дата)

Окончание работ: ___________________

                       (дата)

Нарушенные   элементы  благоустройства   будут   восстановлены   в   срок

до ______________.

      (дата)

Лицо, ответственное за выполнение работ _________________________________

                                      (должность, фамилия, имя, отчество

                           (последнее - при наличии), контактный телефон)

Приложение: _____________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  рассмотрения  уведомления  о проведении

земляных    работ    в  целях  догазификации,  даю  администрации  города

Южно-Сахалинска  (г. Южно-Сахалинск,  ул. Ленина,  д. 173),  согласие  на

обработку  своих персональных данных, указанных в настоящем уведомлении о

проведении    земляных  работ  в  целях  догазификации  и  представленных

документах.

     Разрешаю    администрации    города    Южно-Сахалинска   производить

автоматизированную,  а  также  осуществляемую  без  использования средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение, (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу  (предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной  форме  посредством  его  представления в администрацию города

Южно-Сахалинска     (г. Южно-Сахалинск,    ул. Ленина,    д. 173),    при

непосредственном обращении либо направлении почтой.

____________________________________________

    подпись, Ф.И.О., м.п. (при наличии)