Приложение N 15. Заявление о включении в список избирателей по месту жительства при предъявлении паспорта РФ или документа, заменяющего паспорт РФ

Приложение N 15
к Порядку составления, уточнения и использования списков
избирателей на выборах высшего должностного лица
Санкт-Петербурга - Губернатора Санкт-Петербурга,
назначенных на 8 сентября 2024 года

                    В участковую избирательную комиссию +---+---+---+---+

                    избирательного участка N            |   |   |   |   |

                                                        +---+---+---+---+

                                Заявление

     В соответствии с пунктом  2  статьи  7  Закона   Санкт-Петербурга "О

выборах  высшего  должностного  лица   Санкт-Петербурга   -   Губернатора

Санкт-Петербурга" прошу включить меня в  список  избирателей  на  выборах

высшего    должностного    лица    Санкт-Петербурга         - Губернатора

Санкт-Петербурга, назначенных на 8 сентября 2024 года,  на  избирательном

участке по месту жительства.

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата рождения | | | | | | | | | | |

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина  Российской

Федерации)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              (наименование субъекта Российской Федерации)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                          (муниципальный район)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                           (населенный пункт)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                           (улица (микрорайон)                    

+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | |    | | | | | |      | | | | |   |+|7| | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   (дом)      (корпус (строение,  (квартира        (номер телефона)

                 владение)        (комната)

                                          +-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+

Паспорт гражданина Российской       серия | | | | | номер | | | | | | |

Федерации(в период замены                 +-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+

паспорта РФ - временное удостоверение)

     Подтверждаю, что ранее не получал(а)  избирательного  бюллетеня  для

голосования на  выборах  высшего  должностного  лица   Санкт-Петербурга -

Губернатора Санкт-Петербурга, назначенных на 8 сентября 2024 года

     Уведомлен(а) о том, что  в  соответствии  со  статьей  5.22  Кодекса

Российской Федерации  об  административных  правонарушениях   получение в

избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного  раза

в ходе одного и того же голосования  влечет  наложение  административного

штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

     Уведомлен(а) о том, что избирательными  комиссиями  будет  проведена

проверка однократности получения избирателями бюллетеня для голосования.

                            +-+-+   +-+-+  +-+-+-+-+

                            | | |   | | |  | | | | |

                            +-+-+   +-+-+  +-+-+-+-+ ____________________

                           (число) (месяц)   (год)        (подпись)