Приложение. Акт обследования многоквартирного дома

Приложение
к положению о комиссии
по обследованию многоквартирных домов,
расположенных на территории
Апанасенковского муниципального округа
Ставропольского края

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МНОГОКВАРТИРНОГО ДОМА

N______

с. Дивное _____________ (дата)

Адрес многоквартирного дома: _______________________________________

_________________________________________________________________

Комиссия, назначенная: ____________________________________________

_________________________________________________________________

(указать, кем назначена (региональным оператором/органом местного самоуправления))

В составе:

Председателя Комиссии _____________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________

Заместителя(ей) председателя Комиссии _______________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________

Секретаря _________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________

Членов Комиссии (указать Ф.И.О., занимаемую должность и место работы):

1._________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Произвела обследование многоквартирного дома по обращению (указать Ф.И.О. заявителя и адрес) __________________________________________ и составила настоящий акт обследования многоквартирного дома:

1. Дата ввода многоквартирного дома в эксплуатацию или год его постройки

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Сведения о планируемых услугах и (или) работах по проведению капитального ремонта многоквартирного дома и сроке их проведения в соответствии с региональной программой

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Сведения об оказанных услугах и (или) проведенных работах по капитальному ремонту многоквартирного дома и датах их оказания/проведения

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Оценка технического состояния конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования в многоквартирном доме на предмет отсутствия/наличия необходимости проведения капитального ремонта ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Перечень документов, рассмотренных Комиссией в целях исполнения своих функций в отношении многоквартирного дома:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5.________________________________________________________________

6. Вывод Комиссии:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

7. Рекомендуемая дата очередного капитального ремонта конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования в многоквартирном доме, в отношении которых произведен визуальный осмотр ______________________________________________________

Председатель Комиссии:	_____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)
Заместитель(и) председателя Комиссии:	_____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)
Члены Комиссии:
	_____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)
	_____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)
	_____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)
	_____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)