Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                           В_____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                      самоуправления

                                           ______________________________

                                              муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переводе помещения

от_______________________________________________________________________

(собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники помещения

_________________________________________________________________________

в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

_________________________________________________________________________

лиц, в случае, если ни,один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан,  код  подразделения),  место  жительства,  номер  телефона,  адрес

электронной;  для  представителя  физического  лица указываются: фамилия,

имя,  отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  ИНН  или  ОГРН,  адрес места нахождения,

номер    телефона,    фамилия,    имя,   отчество  лица,  уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

_____________________________

_________________________________________________________________________

   Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения в качестве

                (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или)  перепланировки  жилого  (нежилого)  и  (или)  перечню  иных  работ

_________________________________________________________________________

    (указывается перечень необходимых работ по  ремонту,   реконструкции,

реставрации помещения)

___________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в

дни.

(выходные/рабочие)

_____________________________

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

_____________________________

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону _____________________________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ______________________
Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:* почтой на адрес________ в форме электронного сообщения на адрес____________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты		При личном обращении
		В МФЦ

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) ________________________________________________________________

(указывается   вид   и   реквизиты   правоустанавливающего  документа  на

переводимое помещение

________________________________________________________  на  ___________

листах;

                  с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4)поэтажный  план дома,  в  котором  находится  переводимое помещение, на

____ листах;

5)(в случае, если переустройство и (или)  перепланировка  требуются  для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

помещения) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект

переустройства   и   (или)   перепланировки   переводимого  помещения  на

 ______ листах;

6)иные документы: _______________________________________________________

                                (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

_____________________________

Документы представлены на приеме "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления__________________

Выдана расписка в получении документов "

"

20

г.

                                  N______________

Расписку получил "

"

20

г.

                                 ____________________

                                  (подпись заявителя)

______________________

     (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

_____________________________

*  заполняется  в  случае  направления  заявления  посредством  почтового

отправления

_____________________________