Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. N П/0076/24

 

Форма

 

                                    _____________________________________

                                       (указывается полное наименование

                                    _____________________________________

                                      территориального органа Росреестра)

 

             Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

                     (для индивидуального предпринимателя)

 

     Прошу внести изменения в лицензию___________________________________

                                          (указываются номер лицензии

                                                     и ее дата)

в связи с _______________________________________________________________

          (указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий

           на осуществление геодезической и картографической деятельности

                в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона

             от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

                                     деятельности")

_________________________________________________________________________

(указываются новые адреса мест осуществления деятельности или сведения

           о работах, которые лицензиат намерен выполнять)

________________________________________________________________________.

     (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата,

 с которой фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение

                 которых лицензиатом прекращается)

 

     Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия:________________________________________________________________;

имя: ___________________________________________________________________;

отчество (при наличии):_________________________________________________;

паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства):

 

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика:______________________________;

данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на   учет в

налоговом органе:_______________________________________________________;

основной    государственный    регистрационный   номер    индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________;

данные   документа,   подтверждающего    факт   внесения   сведений    об

индивидуальном   предпринимателе    в   единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей: _______________________________________;

контактный телефон:_____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

 

     Сведения о фамилии,   имени,   отчестве   (при наличии)  и страховых

номерах  индивидуальных   лицевых   счетов   работников   индивидуального

предпринимателя   (при наличии)    или   индивидуального предпринимателя,

необходимых для выполнения новых работ,  составляющих   лицензируемый вид

деятельности, не предусмотренных   реестром   лицензий на   осуществление

геодезической и картографической  деятельности, сведения об   образовании

указанных   лиц   (блок сведений   заполняется в объеме, необходимом  для

заявителя: может быть указано несколько работников):

 

фамилия, имя, отчество (при наличии) работника:_________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета  в системе   обязательного

пенсионного страхования работника: _____________________________________;

уровень    образования    (высшее/среднее      профессиональное/повышение

квалификации):__________________________________________________________;

регистрационный номер документа об образовании:_________________________;

дата выдачи документа об образовании: ___.____________.____г.;

специальность:__________________________________________________________;

наименование образовательной организации:_______________________________;

направление подготовки (специальности): ________________________________.

 

     Сведения об   оснащенности техническими средствами и  оборудованием,

необходимыми для выполнения новых работ, составляющих   лицензируемый вид

деятельности, не   предусмотренных   реестром   лицензий на осуществление

геодезической   и  картографической деятельности, принадлежащими на праве

собственности или ином законном основании, соответствующими  требованиям,

предусмотренным   статьей 13   Федерального закона   от   26 июня 2008 г.

N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений   заполняется

в объеме,   необходимом   для   заявителя: может   быть указано несколько

технических средств):

наименование средства измерений: _______________________________________;

заводской (серийный) номер средства измерений:__________________________;

вид документа - основания возникновения   права собственности   или иного

законного основания:____________________________________________________;

номер документа - основания возникновения права  собственности или  иного

законного основания:____________________________________________________;

дата документа - основания  возникновения права   собственности или иного

законного основания: ____.____________.___г.

     Подтверждаю   наличие   системы   производственного   контроля    за

соблюдением требований  к выполнению   геодезических и   картографических

работ,   составляющих  лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных

реестром лицензий   на  осуществление   геодезической и  картографической

деятельности, и их результатам:_________________________________________.

                                               (да/нет)

     Подтверждаю  наличие   программного   обеспечения, необходимого  для

выполнения работ,   составляющих   лицензируемый вид   деятельности,   не

предусмотренных   реестром   лицензий на осуществление геодезической    и

картографической деятельности:__________________________________________.

                                              (да/нет)

 

     Прошу внести    сведения в    реестр    лицензий на    осуществление

геодезической    и    картографической деятельности   о новых    работах,

составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных  реестром

лицензий на осуществление геодезической и картографической  деятельности,

или о   новом    месте   (новых местах)   осуществления   геодезических и

картографических работ,  не предусмотренном (не предусмотренных) реестром

лицензий на осуществление геодезической и картографической  деятельности,

в отношении которого  (которых)   соответствие лицензионным   требованиям

будет подтверждено   в   ходе оценки   соответствия   (заполняется    при

необходимости):_________________________________________________________.

                                        (да/нет)

 

     Информацию   по   вопросам    лицензирования прошу направить в форме

электронного  документа   на адрес   электронной почты   (заполняется при

необходимости):

________________________________________________________________________.

                 (указывается адрес электронной почты)

 

     Прошу   направить   выписку    из реестра лицензий на  осуществление

геодезической   и   картографической   деятельности   (заполняется    при

необходимости):

________________________________________________________________________.

                                (да/нет)

 

__________________          _____________________________________________

     (подпись)                            (инициалы и фамилия)