Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. N П/0076/24

 

Форма

 

                                     ____________________________________

                                       (указывается полное наименование

                                     ____________________________________

                                     территориального органа Росреестра)

 

           Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

                         (для юридического лица)

 

     Прошу внести изменения в лицензию___________________________________

                                           (указываются номер лицензии

                                                      и ее дата)

в связи с________________________________________________________________

          (указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий

           на осуществление геодезической и картографической деятельности

              в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона

                от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

                                видов деятельности")

_________________________________________________________________________

(указываются новые адреса мест осуществления деятельности или сведения

             о работах, которые лицензиат намерен выполнять)

________________________________________________________________________.

    (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата,

с которой фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение

                  которых лицензиатом прекращается)

     Сведения о юридическом лице:

полное наименование:____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии):_________________________________;

фирменное наименование (при наличии):___________________________________;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика:______________________________;

данные документа о постановке   юридического    лица на учет в  налоговом

органе:

________________________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер:_________________________;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о    юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц:___________________;

контактный телефон:_____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии):__________________________________.

     Сведения   о фамилии, имени,   отчестве   (при наличии)  и страховых

номерах индивидуальных лицевых счетов   работников   юридического   лица,

необходимых для выполнения  новых   работ, составляющих лицензируемый вид

деятельности,   не   предусмотренных   реестром   лицензий, сведения   об

образовании   указанных    лиц    (блок сведений  заполняется в   объеме,

необходимом для заявителя: может быть указано несколько работников):

фамилия, имя, отчество (при наличии) работника:_________________________;

страховой номер индивидуального лицевого   счета в системе  обязательного

пенсионного страхования работника: _____________________________________;

уровень   образования       (высшее/среднее    профессиональное/повышение

квалификации):

________________________________________________________________________;

регистрационный номер документа об образовании:_________________________;

дата выдачи документа об образовании:____.____________.___г.;

специальность:__________________________________________________________;

наименование образовательной организации:_______________________________;

направление подготовки (специальности):_________________________________.

     Сведения об оснащенности техническими  средствами и   оборудованием,

необходимыми для  выполнения новых работ, составляющих  лицензируемый вид

деятельности,   не   предусмотренных реестром лицензий   на осуществление

геодезической и картографической деятельности,  принадлежащими   на праве

собственности или ином законном   основании, соответствующих требованиям,

предусмотренным  статьей 13   Федерального   закона    от 26 июня 2008 г.

N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в

объеме,   необходимом   для   заявителя: может   быть   указано несколько

технических средств):

наименование средства измерений:________________________________________;

заводской (серийный) номер средства измерений:__________________________;

вид документа - основания возникновения   права  собственности  или иного

законного основания:____________________________________________________;

номер документа - основания возникновения права   собственности или иного

законного основания:____________________________________________________;

дата документа - основания   возникновения права  собственности или иного

законного основания:____.________.___г.

     Подтверждаю   наличие   системы   производственного   контроля    за

соблюдением требований  к выполнению   геодезических и   картографических

работ,  составляющих   лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных

реестром лицензий    на  осуществление   геодезической и картографической

деятельности, и к их результатам:_______________________________________.

                                                  (да/нет)

     Подтверждаю наличие   программного   обеспечения,   необходимого для

выполнения работ,   составляющих   лицензируемый вид   деятельности,   не

предусмотренных   реестром   лицензий   на осуществление геодезической  и

картографической деятельности:__________________________________________.

                                               (да/нет)

     Прошу внести сведения    в    реестр    лицензий    на осуществление

геодезической   и   картографической    деятельности   о новых   работах,

составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных  реестром

лицензий на осуществление геодезической и картографической  деятельности,

или о новом    месте    (новых местах)   осуществления   геодезических  и

картографических работ, не предусмотренном (не предусмотренных)  реестром

лицензий на осуществление геодезической  и картографической деятельности,

в отношении которого  (которых)   соответствие   лицензионным требованиям

будет   подтверждено   в   ходе оценки соответствия   (заполняется    при

необходимости):_________________________________________________________.

                                       (да/нет)

     Информацию по   вопросам    лицензирования прошу направить   в форме

электронного документа  на адрес   электронной почты   (заполняется   при

необходимости):

________________________________________________________________________.

                   (указывается адрес электронной почты)

     Прошу   направить    выписку из реестра лицензий   на  осуществление

геодезической   и   картографической   деятельности    (заполняется   при

необходимости):

________________________________________________________________________.

                                (да/нет)

 

_____________________________ ____________ ______________________________

   (наименование должности     (подпись)         (инициалы и фамилия)

  руководителя организации)