Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. N П/0076/24

 

Форма

 

                                    _____________________________________

                                      (указывается полное наименование

                                    _____________________________________

                                     территориального органа Росреестра)

 

       Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

 

     Прошу   предоставить   лицензию   на осуществление  геодезической  и

картографической деятельности.

     Сведения о юридическом лице:

полное наименование:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ________________________________;

фирменное наименование (при наличии):___________________________________;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика:______________________________;

данные документа о постановке   соискателя лицензии   на учет в налоговом

органе:

________________________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер:_________________________;

данные документа, подтверждающего   факт внесения сведений о  юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц: __________________;

контактный телефон:_____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

     Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности:

_________________________________________________________________________

     (указываются почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     населенный пункт, улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект,

________________________________________________________________________,

  переулок), номер дома (сооружения, здания), номер корпуса (владения,

           строения), номер квартиры (помещения, офиса, комнаты)

 

     Прошу   предоставить    лицензию   на осуществление следующих  видов

лицензируемой   деятельности   (блок   сведений   заполняется в   объеме,

необходимом   для    заявителя:  может   быть   указано несколько   видов

лицензируемой деятельности):

1.______________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________.

     Сведения   о фамилии, имени,   отчестве (при   наличии) и  страховых

номерах индивидуальных лицевых счетов   работников   юридического   лица,

сведения   об  образовании   указанных   лиц (блок сведений заполняется в

объеме,   необходимом для заявителя:   может   быть   указано   несколько

работников):

фамилия, имя, отчество (при наличии) работника:_________________________;

страховой номер индивидуального лицевого   счета в системе  обязательного

пенсионного страхования работника:______________________________________;

уровень     образования   (высшее/среднее      профессиональное/повышение

квалификации):__________________________________________________________;

регистрационный номер документа об образовании:_________________________;

дата выдачи документа об образовании:___._________________.____г.;

специальность:__________________________________________________________;

наименование образовательной организации:_______________________________;

направление подготовки (специальности): ________________________________.

 

     Сведения об оснащенности  техническими средствами и   оборудованием,

принадлежащими юридическому лицу на праве собственности или ином законном

основании,  соответствующими   требованиям, предусмотренным    статьей 13

Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении  единства

измерений"   (блок  сведений   заполняется   в объеме,   необходимом  для

заявителя: может быть указано несколько технических средств):

наименование средства измерений: _______________________________________;

заводской (серийный) номер средства измерений:__________________________;

вид документа - основания  возникновения права  собственности   или иного

законного основания:____________________________________________________;

номер документа - основания возникновения права собственности   или иного

законного основания:____________________________________________________;

дата документа - основания возникновения права собственности или иного

законного основания:___._____________.____г.

     Подтверждаю   наличие   системы   производственного   контроля    за

соблюдением требований  к выполнению   геодезических и   картографических

работ и их результатам:_________________________________________________,

                                         (да/нет)

     Подтверждаю наличие программного   обеспечения,   необходимого   для

выполнения работ, указанных в заявлении о предоставлении лицензии:______.

                                                                 (да/нет)

     Прошу предоставить   лицензию на те виды работ,  в отношении которых

соответствие лицензионным требованиям  будет подтверждено   в ходе оценки

соответствия (заполняется при необходимости):___________________________.

                                                      (да/нет)

     Информацию по   вопросам   лицензирования прошу   направить  в форме

электронного  документа на   адрес электронной   почты (заполняется   при

необходимости):

________________________________________________________________________,

                   (указывается адрес электронной почты)

     Прошу   направить   выписку   из реестра лицензий   на осуществление

геодезической   и   картографической   деятельности   (заполняется    при

необходимости):

________________________________________________________________________,

                               (да/нет)

 

_______________________________ ______________ __________________________

   (наименование должности        (подпись)       (инициалы и фамилия)

  руководителя организации)