Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. N П/0076/24

 

Форма

 

                                     ____________________________________

                                       (указывается полное наименование

                                     ____________________________________

                                     территориального органа Росреестра)

 

                     Заявление о предоставлении лицензии

                    (для индивидуального предпринимателя)

 

     Прошу предоставить лицензию   на   осуществление   геодезической   и

картографической деятельности.

     Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия:________________________________________________________________;

имя: ___________________________________________________________________;

отчество (при наличии): ________________________________________________;

паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства):

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика:______________________________;

данные документа о постановке соискателя лицензии   на учет   в налоговом

органе:

________________________________________________________________________;

основной    государственный    регистрационный   номер    индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________;

данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения   сведений   об

индивидуальном   предпринимателе    в единый    государственный    реестр

индивидуальных предпринимателей: _______________________________________;

контактный телефон:_____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии):__________________________________.

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности:

_________________________________________________________________________

     (указываются почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

 населенный пункт, улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок),

________________________________________________________________________,

  номер дома (сооружения, здания), номер корпуса (владения, строения),

            номер квартиры (помещения, офиса, комнаты)

 

     Прошу   предоставить    лицензию   на осуществление следующих  видов

лицензируемой   деятельности   (блок   сведений   заполняется   в объеме,

необходимом   для   заявителя:   может быть   указано   несколько   видов

лицензируемой деятельности):

1.______________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________.

 

     Сведения   о   фамилии,  имени,   отчестве (при наличии) и страховых

номерах индивидуальных  лицевых   счетов    работников    индивидуального

предпринимателя   (при   наличии)  или   индивидуального предпринимателя,

сведения об   образовании   указанных   лиц (блок сведений заполняется  в

объеме,   необходимом   для заявителя: может   быть   указано   несколько

работников):

фамилия, имя, отчество (при наличии) работника:_________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета  в системе   обязательного

пенсионного страхования работника:______________________________________;

уровень    образования      (высшее/среднее    профессиональное/повышение

квалификации):

________________________________________________________________________;

регистрационный номер документа об образовании:_________________________;

дата выдачи документа об образовании:____.____________.___г.;

специальность:__________________________________________________________;

наименование образовательной организации:_______________________________;

направление подготовки (специальности):_________________________________.

 

     Сведения об оснащенности техническими  средствами и   оборудованием,

принадлежащими индивидуальному предпринимателю на праве собственности или

ином законном основании,  соответствующими   требованиям, предусмотренным

статьей 13   Федерального    закона   от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ     "Об

обеспечении единства измерений"  (блок   сведений заполняется в   объеме,

необходимом для заявителя:   может быть указано   несколько   технических

средств):

наименование средства измерений:________________________________________;

заводской (серийный) номер средства измерений:__________________________;

вид документа - основания возникновения   права   собственности или иного

законного основания:____________________________________________________;

номер документа - основания возникновения права собственности   или иного

законного основания:____________________________________________________;

дата документа - основания возникновения  права собственности   или иного

законного основания:____.___________.___г.

Подтверждаю наличие системы   производственного контроля за   соблюдением

требований   к  выполнению   геодезических и картографических работ  и их

результатам:____________________________________________________________.

                                   (да/нет)

     Подтверждаю  наличие  программного  обеспечения,  необходимого  для

выполнения работ, указанных в заявлении о предоставлении лицензии:______.

                                                                 (да/нет)

     Прошу предоставить   лицензию  на те виды работ, в отношении которых

соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено   в ходе  оценки

соответствия (заполняется при необходимости):___________________________.

                                                     (да/нет)

     Информацию  по   вопросам лицензирования прошу   направить   в форме

электронного документа  на адрес   электронной   почты   (заполняется при

необходимости):

________________________________________________________________________,

                   (указывается адрес электронной почты)

 

     Прошу направить   выписку   из реестра   лицензий на   осуществление

геодезической   и   картографической   деятельности    (заполняется   при

необходимости):

________________________________________________________________________:

                              (да/нет)

 

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                       (инициалы и фамилия)