Приложение 1. Заявление на проведение обследования жилого помещения

Приложение 1
к Положению о межведомственной комиссии
по проведению мониторинга состояния жилых помещений
ветеранов Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг.
и приравненных к ним категорий, граждан из категории "Дети войны",
проживающих на территории муниципального округа "Инта" Республики Коми

В Межведомственную комиссию

по проведению мониторинга состояния жилых помещений

ветеранов Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг.

и приравненных к ним категорий, граждан из категории "Дети войны",

проживающих на территории муниципального округа "Инта" Республики Коми

от __________________________________

_____________________________________

____________________________________,

проживающий по адресу: ______________

_____________________________________

_____________________________________

телефон _____________________________

Заявление

Прошу провести обследование жилого помещения по адресу: _______________

_____________________________________________________________________.

Являюсь (указать льготную категорию) ___________________________________.

в целях проведения ремонта (указать виды работ):

1.

2.

...

К заявлению прилагаю:

1. ...

2. ...

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

подпись заявителя ___________________________

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г.