Приложение N 1. Заявление на получение дополнительной меры социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры
социальной поддержки
для отдельных категорий граждан,
связанной с обеспечением
и доставкой твёрдого топлива

                                    Главе Советского района

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                         (указывается ФИО, дата рождения,

                                                  адрес места жительства,

                                    паспортные данные, контактный

                                                  телефон)

                                    выступающий от имени и в интересах

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (указывается ФИО, дата рождения,

                                         адрес места жительства,

                                                  паспортные данные

                                                 или данные свидетельства

                                          о рождении, контактный телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать дополнительную меру социальной   поддержки,   связанную   с

обеспечением и доставкой твёрдого топлива (дров,   разделанных   в   виде

поленьев) для целей отопления жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в  настоящем

заявлении и иных документах, представленных  мной,   в   соответствии   с

Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

____________ _______________ /_____________________/

    (дата)     (подпись)          (расшифровка)